Notiuni generale de diagnostic etiologic al infectiilor
- Diverse -
In precizarea diagnosticului se va acorda o atenţie deosebită semnelor de infecţie generală, regională sau locală, febrei şi frisoanelor şi, concomitent, vom executa cele 4 examene de rutină:
- examenul radiologie pulmonar;
- examenul sumar de sânge (hemoleucograma, dozarea hemoglobinei, V.S.H. şi, deseori, dozarea în sânge a ureei, cretininei şi glucozei);
- examenul sumar de urină (albumină, glucoza, pH, sediment şi deseori urocultură cantitativă şi, după caz, corpii cetonici, pigmenţii, densitatea urinară);
- examenul macroscopic, microscopic, citologic, bacteriologic şi, eventual, însămân-ţări din produsele patologice care provin din regiunile bolnave.
Reiese deci că cercetarea produselor patologice este o obligaţie elementară, rolul asistentei medicale în prelevarea şi interpretarea acestora fiind foarte important. Trebuie ţinut seama şi de unele consideraţii: determinările trebuie făcute cantitativ, nu numai calitativ; recoltarea, transportul şi prelucrarea produselor trebuie realizate în condiţii de sterilitate; identificarea unui agent patogen într-un produs nu înseamnă obligatoriu că acesta este agentul cauzal (atenţie la germenii izolaţi din căile aeriene, digestive şi urogenitale, unde se află o bogată floră saprofită); examinarea produselor patologice trebuie, uneori, repetată; antibiograma este indispensabilă, ori de câte ori este posibil.
Câteva noţiuni referitoare la principalele produse patologice.
Examenul urinii: modul de prelevare a urinilor este esenţial pentru diagnostic.
Urina trebuie recoltată întotdeauna în recipiente perfect sterile şi cu deschidere largă, pentru a putea culege direct urina emisă. Sondele şi urinarele constituie astăzi principalul mijloc de răspândire a infecţiilor intraspitaliceşti. Prelevarea trebuie să ţină seama de faptul că: urina vezicală este sterilă, dar că în momentul micţiunii poate fi contaminată de floră saprofită din uretra anterioară, iar la femeie de germenii din vulvă şi secreţiile vaginale; urina este un foarte bun mediu de cultură. Diferenţierea între germenii infectanţi şi contaminanţi după criterii de număr sau patogenitate este iluzorie. Prelevarea este bine să se facă după 12 ore de dietă şi 4 ore de la ultima micţiune (cel puţin 100 ml), iar până la efectuarea analizei nu trebuie să treacă mai mult de 20 - 60 de minute de la recoltare, chiar dacă urina a fost conservată la 4°. Se folosesc trei metode, în următoarea ordine prioritară:
Recoltarea "din zbor", din mijlocul jetului urinar, direct în vasul steril cu gura largă. Se recoltează a doua micţiune (pentru eliminarea leucocitelor eventuale din uretră şi prepuţ), deşi şi prima micţiune poate furniza informaţii, în special asura infecţiilor uretroprostatice. Este obligatorie toaleta minuţioasă cu apă şi săpun: la bărbat, a meatului şi glandului; la femeie, alături de toaleta obişnuită, se va introduce în vagin un tampon steril.
Puncţia suprapubiană, care asigură condiţii ideale, dar rămâne o metodă de excepţie (retenţie de urină, transplant renal etc.).
Sondajul vezical sau cateterismul uretral, la care trebuie să se recurgă in extremis. Unii autori îl mai recomandă încă la femei (sondă fină, atraumatică, unsă cu un lubrifiant steril, siliconată). Dacă se practică sondajul vezical, după recoltarea urinii, se vor instila obligatoriu în vezică şi uretră câţiva mililitri dintr-o soluţie sterilă de Neomycin 1%, Kanamicină sulfat, Gentamycin sau un dezinfectant cu acţiune asupra florei gram-negative, cum este Clorhexidin (Hibitane). Ca regulă generală, sondajul este proscris la bărbat şi nerecomandat la femeie (unii autori consideră necesară la femeie dubla prelevare - prin sondaj şi prin micţiune). Couvelaire este de părerea că nici un examen de urină nu are valoare la femeie, fără examenul concomitent al secreţiilor vaginale.
Prima etapă a examenului bacteriologic al urinilor constă în examinarea şi aprecierea cantitativă vizuală directă la microscop: dacă sunt bacterii numeroase, germenii sunt infectanţi (şi diagnosticul de infecţie urinară poate fi reţinut); dacă sunt bacterii puţine, germenii sunt contaminanţi; dacă la examenul direct există numai câteva leucocite pe câmp şi puţini germeni, urinile sunt normale; dacă se evidenţiază leucocite numeroase, în grămezi, alterate, cu sau fără germeni, piuria se impune.
O leucociturie (pe mililitru şi minut - proba^ Addis-Hamburger superioară numărului de 5 000 de elemente) (după alţi autori peste 2 000) certifică piuria. Numărul mare de leucocite constituie şi unul dintre elementele esenţiale ale diagnosticului de pielonefrită. Când într-o nefrită cronică numărul leucocitelor/mm depăşeşte pe cel al hematiilor, o nefrită ascendentă este posibilă. In cazuri ambigue s-au propus teste de provocare cu Sorbitol şi Prednisolon, care însă nu au intrat în practica curentă.
Al doilea element al infecţiei urinare este bacterhiria. Edwards Kass a demonstrat încă de acum 20 de ani - demonstraţie valabilă şi astăzi - că un număr de germeni de peste 100 000/ml (10 ) arată o infecţie urinară; un număr sub 10 000 indică o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea examenelor. Mediul de cultură cel mai recomandat este geloza, examenul urmând a fi practicat după 24 de ore. Se admite totuşi şi existenţa infecţiilor urinare cu bacteriurii sub 10 000 germeni; de fapt, contextul este acela care precizează. Dacă există o leucociturie semnificativ crescută, infecţia este probabilă; dacă mai mulţi germeni sunt identificaţi, infecţia este mai puţin probabilă, sugerând o contaminare. In aceste cazuri, examenul trebuie repetat.
Testele rapide de detectare (testul eatalazelor, al tetrazolului) au valoare numai orientativă, limitată. Bacteriuria cu leucociturie normală este excepţională.
Din cele expuse, pentru afirmarea unei infecţii urinare, rezultă obligativitatea prelevării şi conservării sterile, exigenţa examenului citologic (Addis) şi a examenului bacteriologic.
In anumite cazuri, se recurge la medii şi tehnici speciale: mediul Sabouraud, pentru infecţii micotice; mediul Lowenstein-Jensen, pentru infecţii tuberculoase etc.
Examenul sângelui presupune, pe lângă examenele clasice (hemoleucogramă, V.S.H. etc.), şi altele. Astfel, în picătura groasă de sânge se poate depista plasmodiul malariei, bacterii sau spirochete; în concentratul leucocitar - celule lupice; în ser - anticorpi specifici, martori ai unei infecţii recente.
Hemocultura rămâne însă un examen decisiv pentru diagnosticul multor boli infecţi-oase. Acesta se practică în sânge venos, rar arterial şi excepţional din măduva osoasă. Recoltarea se face la începutul bolii infecţioase, când sângele este bogat infectat (în perioadele tardive germenii se pot cantona în diferite ţesuturi), după febră, frison, efort fizic, mese etc. Nu este recomandată provocarea bacteriemiei prin splenocontracţie. Când este suspicionată o endocardită se practică 3 hemoculturi în 24 de ore, 3 zile consecutiv. Prelevarea se face strict aseptic. Se recoltează 10 - 20 ml şi se însămânţează într-un volum de 10 - 20 de ori mai mare. Nu se administrează antibiotice sau chimioterapice, decât după efectuarea hemoculturii (la fel se procedează şi în uroculturi, biliculturi, co-proculturi). Dacă totuşi s-au dat antibiotice, administrarea acestora se întrerupe pe o perioadă de 24 - 48 de ore, după care se recoltează sângele. Ca mediu de cultură, se foloseşte bulionul simplu sau bulionul glucozat, iar în circumstanţe deosebite, medii speciale: Sabouraud (micoze), Lowenstein şi Youmans (bacilul Koch) etc. Germenului identificat i se cercetează sensibilitatea la antibiotice.
Examenul bilei: lichidul duodenal conţine, pe lângă bilă, suc duodenal şi conţinut gastric, germeni, paraziţi, celule, mucus, care influenţează examenul. Recoltarea bilei prin tubaj duodenal se face pe nemâncate, cu sondă sterilă. Lichidele extrase trebuie prelucrate imediat, pentru a nu se altera conţinutul. Examenul trebuie să fie macroscopic, microscopic şi de cultură.
Examenul coprologic: recoltarea se face direct din rect, prin sondă sau rectoscopie, sau din scaunul emis spontan. Examenul va studia aspectele macroscopic, microscopic (morfologic, citologic, parazitologic şi bacteriologic) şi al culturii (coprocultură). Scaunul trebuie însămânţat imediat, deoarece se degradează. Uneori, chiar înaintea culturii, diagnosticul poate fi sugerat: un număr mare de coci gram-pozitivi în grămezi, constatat la bolnavi cu diaree trataţi cu antibiotice cu spectru larg, indică diagnosticul de enterită stafilococică. (
Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.): lichidul se recoltează prin puncţie rahi-diană lombară sau suboccipitală, după ce s-a stabilit că bolnavul nu prezintă semne de hipertensiune intracraniană (tumoare cerebrală). La bolnavii cu meningită, puncţia se face în poziţia culcat. L.C.R. trebue examinat imediat. Se efectuează examenul macroscopic, reacţia Pandy, se cercetează albuminorahia, glicorahia şi clorurorahia, examenul citologic şi cultura. L.C.R. hemoragie indică o hemoragie cerebrală; cel purulent - infecţie cu piogeni; limpede - meningită tuberculoasă; L.C.R. bogat în limfocite, cu puţine polinucleare, cu văl de fibrină şi hipoglicorahie este semnificativ pentru meningită tuberculoasă (prezenţa bacililor Koch în văl, sediment sau în culturile pe mediul Lowenstein-Jensen confirmă diagnosticul); L.C.R. limpede sau opalescent, cu sediment bogat în mononucleare arată o meningită virală.
Exsudatele nazo-faringo-amigdaliene: recoltările se fac steril, iar examenele care se efectuează vor cerceta aspecte citologic, bacteriologic şi al culturii. Predominanţa poli-nuclearelor pledează pentru infecţie bacteriană, iar numărul scăzut - pentru infecţie virală. Fără a constitui o regulă, anginele roşii sunt virale, iar cele albe - bacteriene. Pentru depistarea stării de purtător de streptococi hemolitici, stafilococi patogeni sau bacili difterici, prelevarea se face cu tamponul montat, înmuiat în ser de bou (înainte de auto-clavare).
Produsele recoltate din pleură sau peritoneu vor fi examinate la fel: macroscopic, microscopic, citobacteriologic, cultură. Recoltarea trebuie făcută pe anticoagulant, deoarece fibrina în exces poate prinde în reţeaua sa celelalte elemente. O atenţie deosebită trebuie acordată celulelor neoplazice.
In lichidul sinovial se va cerceta prezenţa ragocitelor revelatoare de polinartrită reu-matoidă. Puroiul recoltat din diferite colecţii sau scurgeri va fi examinat la fel. Antibio-grama este obligatorie.
Examenul sputei este foarte important, dar dificil, deoarece produsul recoltat este contaminat cu flora din gură şi căile respiratorii superioare şi germenii sunt deseori prinşi în masa de mucus şi fibrină. Pentru evitarea acestei situaţii, se foloseşte tamponul laringian sau tamponul condus pe un apăsător de limbă până în dreptul laringelui, cu limba trasă în afară, bolnavul făcând o expiraţie bruscă şi puternică (fără să tuşească). In situaţii deosebite se foloseşte spălătura bronşică prin puncţie traheală sau aspiratul bronşic, în cursul unei bronhoscopii. Şi aici se practică examenele prezentate anterior. în bolile acute agentul patogen este găsit uşor, dar în cele cronice mai dificil, deoarece sputa are o floră mixtă şi complexă. în spută se pot depista mulţi agenţi patogeni, dar se vor căuta întotdeauna, prin examen bacteriologic şi cultură, hemofilii, stafilococii, klebsiellele şi bacilii koch.
