Medicina informativa

 

Mediastinul, o alta regiune de importanta vitala a cavitatii toracice, ocupa partea mediana, dintre cei doi pulmoni, a acestei cavitati.

El este turtit lateral si se intinde mult antero-posterior dar in special in inaltime, fund un culoar anatomic de trecere atat in perioada fetala, cat si la adult. La embrion, gatul, viitorul torace si abdomenul, comunica larg intre ele. Ulterior, formarea organelor cervicotoracice si alungirea corpului embrionului, implica o migrare generala in sens craniocaudal. Astfel se explica de ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de inervatie si uneori de vascularizatie la nivelul gatului. La sfarsitul lunii a 3-a intrauterine, mediastinul apare complet constituit, umplut cu mezenchim, si se intinde antero-posterior intre stern si coloana vertebrala, iar supero-inferior, de la baza gatului la diafragma.

Limita superioara a mediastinului corespunde planului aperturii superioare.

Limita lui inferioara este reprezentata de partea centrala a fetei superioare a diafragmei. In cele 2/3 anterioare diafragma este aproape orizontala. In 1/3 posterioara diafragma coboara oblic spre coloana lombara, ceea ce alungeste vertical mediastinul pana la limita inferioara a coloanei toracice.

Inaltimea mediastinului in partea lui anterioara este mai mica si corespunde inaltimii sternului intre recesurile pleurale costomediastinale.

Lateral, mediastinul este limitat de pleurele mediastinale. Acestea se muleaza strans pe organele mediastinului intre care tind sa se insinueze si astfel nu au o dispozitie paralela intre ele.

In ceea ce priveste grosimea mediastinului, acesta creste catre partea inferioara unde se afla cordul. Ea ramane mica posterior de cord, unde mediastinul prezinta o zona de grosime mijlocie.

Limita anterioara a mediastinului difera la adult de cea de la nou-nascut. La adult distanta dintre cele doua recesuri pleurale costomediastinale este foarte ingusta in portiunea mijlocie a sternului, iar superior si inferior de acesta, se delimiteaza cate o arie triunghiulara care corespunde timusului si respectiv cordului. La copil, cordul are raport mai redus cu peretele anterior toracic, fiind acoperit de timus care este foarte dezvoltat si coboara pana la nivelul ventriculului drept. In acest fel recesurile costomediastinale sunt departate lateral, mai ales in partea superioara, limitand intre ele o arie triunghiulara cu baza superioara, intinsa din dreptul cordului pana la manubriul sternal.

La nou-nascutul care nu a respirat, limita intre pleura mediastinala si cea costala este mai departata de stern, deoarece pulmonii inca nu s-au extins in toata cavitatea pleurala. Primele respiratii modifica aceste raporturi. Sternul se departeaza de coloana, iar recesurile pleurale si marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de linia mediana. Expansiunea pulmonilor se realizeaza la inceput in partea inferioara, dar in cursul primei saptamani prin aerarea si a partilor superioare ei se insinueaza intre timus si peretele toracic. Spatiul ocupat de timus ajunge in acest fel mai ingust dar mai adanc antero-posterior. Dupa o luna, situatia devine asemanatoare celei de la adult, iar intre cele doua triunghiuri libere, recesurile pleurale se apropie atat de mult incat in unele cazuri se depasesc unul pe altul.

Mediastinul nu este nici o cavitate si nici un sept, ci o regiune viscerala ocupata de organe strans legate intre ele, care realizeaza un tot. In el se gasesc:
1.cordul cu pericardul si vasele mari;
2.partea toracica a canalului alimentar;
3.partea mijlocie si inferioara a arborelui respirator extrapulmonar;
4.timusul;
5.o retea vasculara limfatica complexa presarata cu statii ganglionare;
6.trunchiurile nervoase;
7.tesut conjunctiv mediastinal.

Acest tesut umple spatiile dintre organe sub forma si grosimi variabile, asigurandu-le acestora o anumita independenta anatomo-functionala. Textura histologica este realizata de:
1.fibroblaste;
2.adipocite;
3.substanta fundamentala;
4.fibre colagene si elastice, cu densitate, suplete, permeabilitate si laxitate variabila in functie de specia animala, de individ si de regiunea considerata.

Acest tesut conjunctiv nu este inert. El nu are doar rolul de a umple golurile, ci are elemente active receptive la influente mecanice, clinice, neurovegetative, hormonale etc.

Structura Iui este fixa si rigida in jurul inimii, a trunchiurilor arteriale si a traheii, care sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai putin ferma si mai labila in jurul vaselor venoase si limfatice, a esofagului si a nervilor. Ca zona de rezistenta se admit:
1.ligamentul sternopericardic;
2.teaca conjunctiva periesofagotraheala care este totusi neomogena si discontinua;
3.ligamentul interpleural care uneste fundurile de sac pleurale interazygoesofagian si interaorticoesofagian sub forma unei condensari in plan frontal;
4.densificarile perivasculare;
5.celelalte ligamente pericardice etc.

Zonele de mare suplete sunt locul in care de altfel se produc herniile mediastinale si se gasesc in partile antero-superioare (posterior de manubriu) si respectiv postero-inferioare (posterior de cord) ale mediastinului. In mediastin se descriu doua formatiuni adipoase bine constituite, reprezentate de corpul adipos retrosternal si spatiul subcardiac.

Faptul ca in pneumomediastin aerul patrunde in tot mediastinul, dovedeste inconsistenta sau caracterul incomplet, discontinuu, al diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer si apar lipsite de semnificatie functionala.

Asa cum s-a descris, mediastinul nu este un spatiu inchis, ci comunica cu regiunile vecine.

Superior, lipsa limitelor anatomice face ca unele procese patologice cervicale sa poata migra sau sa se poata extinde in mediastin sau invers (ex. Gusa toracica).

Inferior, diafragma prezinta la nivelul ei numeroase orificii care permit legatura cu cavitatea abdominala.

Lateral, santurile costale situate prin definitie posterior si in afara limitelor teoretice nu ar trebui atasate spatiului visceral medio-toracic, dar absenta limitelor nete cu partea posterioara a mediastinului, precum si interactiunile patologice care se intalnesc in mod obisnuit intre aceste zone contigui, determina in practica sa fie incluse in mediastin.

De asemenea, in hil, tesutul mediastinal se continua fara limita cu tesutul interstitial peribronsic si pulmonar asa incat stabilirea unei demarcatii nu poate fi decat conventionala. Patologia acestei regiuni impune ca pe de o parte cele doua bronhii principale cu toata originea extrapulmonara sa nu fie atasate mediastinului, ci sistemului respirator de care sunt indisociabile patologic. Cancerele bronsice sunt considerate astfel afectiuni pulmonare care doar in mod secundar invadeaza si in mediastin. Pe de alta parte ganglionii limfatici din hil pana la ganglionii interbronsici trebuie considerati ca apartinand mediastinului deoarece patologia lor nu poate fi disociata de aceea a ganglionilor situati in plin mediastin.

Din punct de vedere functional, mediastinul realizeaza un tot caruia i se atribuie un rol de:
1.echilibrare;
2.amortizare;
3.izolare a elementelor pe care le contine;
4.in hemodinamica circulatiei venoase de intoarcere, precum si
5.alte roluri dintre care unele ipotetice.

In ceea ce priveste primul rol, trebuie mentionat ca mediastinul prin intermediul pleurelor sufera variatiile manometrice si cinetice ale ciclului respirator. El isi mareste volumul in inspiratie odata cu cutia toracica, deformarile respiratorii fiind absorbite in special la nivelul celor doua zone slabe. In el se transmit impulsurile sistolodiastolice ale masei cardioaortice sau modificarile din timpul deglutitiei. La toate aceste solicitari el opune o rezistenta plastica legata de structura sa anatomica.

Rezulta astfel o adaptare semiactiva-semipasiva la modificarile de forma, pozitie si presiune, prin care organele mediastinale sunt sustrase influentei ritmice a miscarilor respiratorii, avand asigurata si independenta motorie reciproca necesara bunei lor functionari. Mediastinul joaca deci un rol de:
1.amortizor;
2.lubrifiant;
3.izolant, asigurand un echilibru static si dinamic intre cele doua hemitorace.

Situatia lui mediana se pastreaza nu doar in caz de simetrie a presiunilor din cele doua cavitati pleurale, ci si in caz de pneumotorax unilateral, prin functia sa regulatoare proprie. Presiunea in interiorul mediastinului este egala cu cea atmosferica.

Intoarcerea venoasa este favorizata de aspiratia diastolica a cordului si de aspiratia toracica in inspiratie (vis á fronte) fapt mai evident la cei cu mediastin suplu la care exista o aritmie cardiaca legata de respiratie.
Impartirea mediastinului s-a facut dupa criterii anatomice diferite, anatomochirurgicale, radiologice etc., dar toate acestea nu sunt decat conventionale deoarece nu au substrat anatomic evident cu toate ca prezinta o reala importanta practica.

In sens vertical s-a descris un mediastin superior si altul inferior cu limita la nivelul planului orizontal care trece prin partea superioara a arcului aortic, fie la cel prin bifurcatia traheii.

In sens artero-posterior s-a descris un mediastin anterior si altul posterior, separat printr-un plan frontal tangent la fata anterioara a bifurcatiei traheii. Partea anterioara care in acest caz cuprinde 2/3 din mediastin este sub-impartita fie in doua etaje (inferior cardiac si superior), fie in trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase si superior timic). In sfarsit, sunt autori care descriu o loja mediastinala mijlocie limitata de un plan pre- si altul retro-traheobronsic, in care lateral este inglobat hilul.

Impartirea anatomo-radiologica in 9 campuri prin doua planuri orizontale si doua frontale este, de asemenea, conventionala, dar este utila in practica, pentru localizarea mai usoara a unui proces patologic la nivelul mediastinului.

Nomenclatura Internationala recunoaste o parte superioara, mediastinul superior, si inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu si posterior.

Mediastinul superior (mediastinum superius) se intinde de la planul aperturii toracice pana la planul care trece prin unghiul sternal si fata inferioara a corpului vertebrei T4, fiind marginita anterior de manubriul sternal, posterior de primele 4 vertebre toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. In mediastinul superior sunt cuprinse:
1.originile muschilor sternohioidieni si sternotiroidieni;
2.partea inferioara a muschilor lungi ai gatului;
3.arcul aortic cu vasele care pleaca din el (trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclavie stanga);
4.venele brahiocefalice si partea superioara a venei cave superioare;
5.vena intercostala superioara stanga;
6.nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stang;
7.traheea;
8.esofagul;
9.ductul toracic;
10.resturile timusului;
11.ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali anteriori si o parte din cei traheobronsici).

Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins intre corpul sternului si pericard. Intre unghiul sternal si perechea a 4-a de cartilaje costale el este foarte ingust datorita apropierii celor doua recesuri pleurale costomediastinale care la copil pot fi chiar suprapuse unul altuia. In tesutul conjunctiv lax care umple mediastinul anterior se gasesc:
1.ligamentele sternopericardice;
2.2-3 ganglioni limfatici;
3.mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne.

Mediastinul mijlociu (mediastinum medium) cuprinde:
1.inima cu pericardul;
2.aorta ascendenta;
3.partea intrapericardica a venei cave superioare;
4.partea terminala a venei azygos;
5.bifurcatia traheii cu cele doua bronhii principale;
6.trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapta si stanga;
7.venele pulmonare drepte si stangi;
8.nervii frenici;
9.o parte a plexului cardiac;
10.cativa ganglioni limfatici traheobronsici.

Mediastinul posterior (mediastinum posterius) are ca limita anterioara bifurcatia traheii, venele pulmonare, pericardul si partea posterioara a diafragmei, care este mult inclinata inferior in aceasta treime posterioara. Dispozitia diafragmei face ca inaltimea mediastinului posterior sa corespunda la toata intinderea ultimelor vertebre toracice. In mediastinul posterior se gasesc:
1.esofagul;
2.aorta descendenta toracica;
3.venele azygos si hemiazygos;
4.canalul toracic;
5.nervii vagi si splanchnici;
6.ganglionii limfatici mediastinali posteriori.