Medicina informativa

Leishmanioza viscerala (Kala-azar)

Date generale

Leishmanioza viscerala este o parazitoza determinata de un protozoar de localizare interna (viscerala), spre deosebire de leishmanioza cutanata la care protozoarul se localizeaza in piele sau de cea muco-cutanata (leishmanioza lumii noi) la care agentul etiologic al bolii se fixeaza atat in piele cat si pe mucoase. Boala transmisa omului prin intermediul unor specii de flebotomi (insecte) se caracterizeaza clinic printr-o triada simptomatica, reprezentata de febra, anemie si splenomegalie.

De cine este determinata?

Agentul etiologic al acestei parazitoze este Leishmania donovani, un protozoar ovalar sau usor rotund, care masoara in diametru aproximativ 5 microni. In organismul omului este lipsit de flagel — amastigot — in timp ce in flebotom, insecta vectoare care-i asigura raspandirea, parazitul se continua cu un flagel devenind promastigot. Promastigotii ajunsi la om prin intermediul flebotomilor, patrund in celulele sistemului reticuloendotelial din diferite organe (ficat, splina etc.) si se transforma din nou in forma initiala de amastigoti. Inmultindu-se activ in protoplasma celulelor invadate, reusesc sa le distruga si apoi eliberandu-se patrund in alte celule asemanatoare, din apropiere sau de la distanta, fiind vehiculati pe cale hematogena sau limfatica. Aceasta blocare a celulelor sistemului reticuloendotelial va duce la tulburarile care insotesc boala.

Manifestarile clinice

Boala are in general o incubatie muta, insidioasa, care poate sa dureze de la 10 zile pana la un an. De multe ori, primele simptome ale unei infectii capatate spre sfarsitul verii apar la inceputul anului urmator.

Uneori la locul intepaturii flebotomilor si de patrundere in organism se observa o leziune, cu caracterul unui nodul mic, indurat, de marimea unui bob de linte si de culoare roz sau brun. Perioada de invazie a bolii se prezinta cu o stare de indispozitie, oboseala, neliniste, inapetenta si o stare subfebrila.

In perioada de stare, pe langa o serie de alte simptome mai putin importante, tabloul clinic al bolii este frecvent dominat de o triada simptomatica, care consta din febra, anemie si splenomegalie. Febra este foarte neregulata, chiar anarhica, formata la inceput din accese febrile precedate de frisoane si urmate de transpiratii abundente. Cu timpul aceasta se regularizeaza si devine cotidiana (zilnica) simpla. Curba febrila pe o durata mai lunga de timp poate sa capete o infatisare ondulanta.

Anemia in leishmanioza viscerala este destul de accentuata putand ajunge pana la 1 500 000 de globule rosii pe mm3. Datorita acestei anemii, copilul bolnav se prezinta cu o paloare accentuata, caracteristica, care a fost asemanata cu albul papusilor de portelan. In leishmanioza viscerala din India, tegumentele bolnavilor prezinta o pigmentatie inchisa si mai aparte, care da bolnavilor o infatisare particulara ce-a dus la numele popular de „boala neagra“ (Kala-azar).

Splenomegalia, al treilea semn important al bolii, este adeseori enorma, impresionanta. Aceasta marire a splinei merge pana acolo incat depaseste ombilicul si ajunge in fosa iliaca stanga. Destul de frecvent splina la nivelul marginei drepte prezinta o incizura, o infundatura care-i da aspectul de „splina in unghi drept“ sau splina „in echer“. La palpare splina apare consistenta, mobila, neteda si nedureroasa. Destul de frecvent splenomegalia este insotita si de o hepatomegalie moderata. Pe langa febra, anemie si acest sindrom splenomegalic, boala copilului ca si cea a adultului evolueaza si cu alte manifestari clinice (tulburari digestive, tulburari hemoragice etc).

Diagnosticul

Diagnosticul leishmaniozei viscerale, in zonele in care boala este cunoscuta, nu este prea dificil. In afara zonelor endemice, diagnosticul devine mult mai greu. Intr-o asemenea situatie ne-am gasit si noi cu aproape 30 de ani in urma, cand am fost pusi in fata unor cazuri izolate din aceasta boala, necunoscuta pana atunci la noi. Diagnosticul de leishmanioza poate oricum fi facut daca plecand de la semnele clinice caracteristice (febra, anemie si splenomegalie) incercam sa confirmam diagnosticul probabil prin analize de laborator care fac posibil chiar un diagnostic pozitiv de identificare a parazitului. Pentru orientare se pot folosi in acest scop diferite analize de laborator obisnuite (hemoleucograma, viteza de sedimentare, trombocitograma etc.) sau unele mai specifice cum ar fi reactia de formol-gelificare sau diferite reactii imunologice (reactia de imunofluorescenta indirecta, reactia de hemaglutinare indirecta sau reactiile imunoenzimatice de tip ELISA).

Diagnosticul de certitudine se face prin identificarea parazitului in secretiile nazale, in sangele periferic sau mai degraba prin punctie splenica, ganglionara sau osoasa. Noi am aplicat punctia osoasa in depistarea clinilor infestati din focarul de boala care a fost inregistrat intre 1950—1954 in tara noastra. Produsele de punctie se pot inocula la animale de laborator (hamster) sau pot fi folosite pentru cultura in laborator.

Tratamentul

Un loc important il ocupa in tratamentul leishmaniozei derivatii de antimoniu trivalenti de genul Stibofenului (Fuadin) si mai ales derivatii de antimoniu pentavalenti (Stibogluconatul de sodiu). Preparatele din aceasta categorie se insotesc de efecte secundare neplacute si de aceea tratamentul trebuie facut sub supraveghere medicala.

O alta grupa de medicamente folosite in tratamentul leishmaniozei sunt diamidinele care se pot, de asemenea, insoti de efecte secundare (hipotensiune, urticarie, dispnee si uneori manifestari renale sau neurologice).

Eficienta tratamentului aplicat se poate vedea in disparitia febrei, ameliorarea starii generale, diminuarea treptata a splinei si ficatului si in normalizarea analizelor.

In sfarsit, tratamentul se mai poate face si cu amfotericina B (Fungizon) administrata in perfuzii venoase.

Cum se raspandeste leishmanioza viscerala?

Sursa de infectie (rezervoarele de infectie) in leishmanioza o formeaza omul in India si cainele sau diferite animale in alte regiuni, printre care si in tarile din bazinul mediteranian. Rolul unui rezervor animal a fost luat in discutie si in ipotezele facute pe seama originei focarului de leishmanioza din tara noastra. Astfel s-a presupus ca boala ar fi fost adusa la noi de sacalii veniti din sudul peninsulei Balcanice, acestia profitand de inghetul Dunarii, in cursul unei ierni excesiv de friguroase din perioada respectiva. De la sacal leishmanioza, prin intermediul flebotomilor, ar fi putut sa treaca la rozatoare de camp si chiar la caini. De altfel, in focarul in care au fost inregistrate cele peste 20 de cazuri la om, parazitul a fost gasit si la caini. Acest lucru nu este lipsit de importanta, daca avem in vedere faptul ca pe langa rezervorul de infectie astfel reprezentat, in tara noastra traieste si insecta vectoare (tintarul), flebotomul capabil sa raspandeasca boala printre animale si s-o transmita omului.

Modalitati de imbolnavire

De la rezervorul de infectie reprezentat de omul parazitat sau de diferite animale (caine, rozatoare etc), parazitul trece la omul sanatos prin intermediul a numeroase specii de flebotomi, prezenti in special in regiunile mai calde, acolo unde de altfel si boala este mai frecventa. In regiunile cu clima temperata boala este mai rara, iar in regiunile unde nu pot trai flebotomii, boala este necunoscuta. Pe langa aceasta transmitere indirecta, leishmanioza viscerala mai poate trece la om si pe cale directa, mai ales ca parazitii au fost pusi in evidenta in urina, dejectii, saliva, secretii nazale etc.

In sfarsit boala mai poate fi transmisa prin seringa, transfuzii de sange si mai rar pe cale congenitala sau sexuala.

Masuri de prevenire si de combatere

Atunci cand omul este principala sursa de infectie, masurile luate vor avea in vedere depistarea, izolarea si tratarea celor parazitati. Cand acest rol revine cainelui, masurile vor fi indreptate impotriva acestuia. Boala la caine are insa un caracter asimptomatic, iar cercetarea tuturor acestora intr-o zona intinsa este o operatie dificila. Se poate insa recomanda starpirea cainilor vagabonzi si tratarea acelora de care nu ne putem dispensa.

Cum calea cea mai frecventa de transmitere a bolii la om este asigurata de flebotomi, masuri eficiente vor fi preconizate in combaterea acestora. Lupta impotriva stadiului larvar al insectei vectoare va consta din masuri generale de salubrizare a mediului, axate pe lichidarea locurilor de inmultire si dezvoltare a flebotomilor (indepartarea daramaturilor, arderea gunoaielor etc).

Combaterea flebotomilor adulti se poate sustine cu ajutorul insecticidelor remanente prin pulverizari care vor tine seama de biologia acestei insecte. In cazul speciilor care patrund in locuinte si diferite adaposturi din gospodarii, combaterea bolii prin folosirea insecticidelor a dat rezultate bune. Protectia impotriva imbolnavirilor se mai poate obtine utilizand insectifuge si facand protectia mecanica a locuintelor.

Foto: snoop.ro