Pentru înlesnirea studiului, în descrierea fiecărei afecţiuni în parte, se ţine seama de următoarea schemă: definiţie,
etiologie,
patogenie,
anatomie patologică,
simptomatologie,
forme clinice,
evoluţie,
diagnostic,
prognostic,
tratament. Precizarea şi delimitarea acestor termeni sunt necesare, pe de o parte, pentru cultura medicală elementară a oricărui cadru medico-sanitar, iar pe de alta, pentru că sunt
termeni medicali de circulaţie curentă.
Definiţia reprezintă enumerarea foarte sumară a celor mai specifice elemente ce caracterizează
boala respectivă.
Etiologia este partea din patologie care se ocupă cu studiul cauzelor bolilor. După natura şi originea lor, agenţii etiologici sunt endogeni (interni) sau exogeni (externi). Dintre cauzele producătoare de boală, cele externe sunt cele mai importante, un rol pato-genic deosebit deţinându-l agenţii traumatici, termici, chimici şi unele microorganisme (virusuri, rickettsii, bacterii, spirili, protozoare, ciuperci etc.). Şi cauzele interne îşi au importanţa lor. Ele sunt, de fapt, rezultanta asimilării, în cursul generaţiilor anterioare, a acţiunilor factorilor de mediu asupra organismului. Cauzele interne pot fi ereditare sau dobândite şi sunt studiate sub denumirile de constituţie, reactivitate şi ereditate. Etiologia bolilor este foarte variată, dar totdeauna există o cauză principală sau determinantă (de pildă, virusul gripei produce gripa), uneori cauze predispozante (sedentarismul, obezitatea, fumatul, în ateroscleroză), iar alteori şi cauze favorizante (de pildă, alcoolismul şi frigul favorizează pneumonia).
Patogenia se ocupă de modul în care agentul patogen produce boala. în decursul timpului, în problema patogeniei concepţiile au evoluat:
- Potrivit concepţiei organo-localiciste, boala era considerată ca fiind urmarea acţiunii locale a agentului patogen asupra unui organ; prin leziune se modifică funcţia, ceea ce duce la boală.
-Concepţia patologiei moleculare (Schade) susţine că, sub acţiunea agenţilor patogeni, în organism se schimbă constanţa umorilor (homeostazia mediului intern), apărând modificările moleculare care explică toate tulburările funcţionale ale organismului bolnav. Prin constanţa umorilor se înţeleg unele valori invariabil constanţi;. Astfel, constanţa temperaturii (izotermie), constanţa conţinutului de apă (izohidrie), presiunea osmotică constantă (izotonie), concentraţia constantă a diferiţilor ioni (izoionie) Această concepţie a însemnat un progres important în medicină.
-Concepţia sindromului de adaptare. H. Selye a arătat că, în afara reacţiilor de apărare specifică faţă de agenţii de agresiune (anticoipi etc,), organismul poate răspunde agresiunilor şi prin reacţii de apărare nespecifice, prin intermediul secreţiilor endocrine (hipofizare, suprarenale).
Indiferent de agentul agresor, organismul răspunde totdeauna în acelaşi fel agresiunilor (stress-urilor), şi anume prin modificări metabolice şi morfologice, cu creşterea rezistenţei faţă de agentul în cauză.
Sindromul de adaptare poate fi declanşat de agenţi foarte diferiţi (frig, radiaţii solare, traumatisme, infecţii, intoxicaţii, eforturi musculare) şi evoluează în mai multe etape:
-faza de alarmă, cu declanşarea secreţiei de adrenalină, curpinzând o primă etapă de şoc, urmată de una de contraşoc, caracterizată printr-o exagerare a catabolismului, reprezentând apariţia manifestărilor de apărare împotriva şocului;
-faza de rezistenţă, caracterizată prin creşterea rezistenţei organismului faţă de agentul agresor în cauză. Agentul agresor acţionează asupra glandei hipofize pe cale nervoasă şi, probabil, umorală. Prin intermediul hormonului hipofizar adrenocorticotrop este excitată glanda corticosuprarenală şi se declanşează secreţia de hormoni glucocorticoizi. Aceştia cresc glicemia, glicogenul hepatic, măresc eficienţa contracţiei musculare, duc la involuţia ţesutului limfatic, cu eliberarea în circulaţie de anticorpi, şi scad reacţia inflamatoare;
- faza de epuizare se instalează când acţiunea agentului patogen continuă, ajungându-se nu numai la epuizarea organismului, dar chiar la moarte.
Selye afirmă că unele organisme supuse acţiunii prelungite a unui agent agresor, în loc să facă sindromul de adaptare normal, prezinăt tulburări ale acestui sindrom, organismul nemaiputând să iasă din faza catabolică. El a numit aceste boli "maladii de adaptare", pe care ACTH şi cortizonul le vindecă, iar mineralocorticoizii le agravează.
Teoria bolilor de adaptare, deşi seducătoare, nu poate fi acceptată ca o bază de lucru, sindromul de adaptare fiind, în realitate, veriga endocrină în reacţiile organismului, declanşate prin mecanism nervos.
-Concepţia nervistă, consideră că elementul patogenic comun tuturor bolilor este următorul: agentul patogen acţionează asupra terminaţiilor nervoase din teritoriul unde îşi exercită acţiunea nocivă, terminaţii prin care stimulul este transmis scoarţei cerebrale. Aceasta e calea directă, reflexă. Dar scoarţa e excitată şi pe cale umorală, de către produsele de degradare apărute la nivelul leziunii.
Centrii nervoşi acţionează asupra periferiei pe cale endocrină (prin cuplul hipofizo-suprarenal) şi pe cale nervoasă directă. Prin repetarea acţiunii agentului patogen, apare posibilitatea condiţionării reacţiilor de răspuns.
Anatomia patologică descrie modificările macroscopice şi microscopice apărute la nivelul organului afectat.
Simptomatologia grupează simptomele clinice, biologice şi radiologice ale bolii respective. Cu descrierea, analizarea şi interpretarea simptomelor se ocupă semiologia - parte importantă a patologiei, disciplină medicală esenţială.
Prima categorie de simptome, cele clinice, se numesc astfel pentru că fac parte din "clinică" - disciplină care cuprinde ansamblul cunoştinţelor dobândite prin observarea directă a bolnavului, fără ajutorul mijloacelor de cercetare (explorări radiologice, biochimice etc).
în practica curentă, în cadrul simptomelor clinice, se descriu simptome generale funcţionale (subiective) şi fizice (obiective).
Simptomele sunt generale (febră, frison, astenie, pierdere ponderală) când nu sunt caracteristice unei boli anume, putând apărea în diverse afecţiuni. Simptomele poartă denumirea de funcţionale sau subiective (durere, greaţă, inapetenţă, dispnee, palpitaţii etc.) când sunt resimţite spontan de bolnav. Simptomele sunt fizice sau obiective când sunt descoperite de către medic cu ajutorul anumitor manevre (palpare, percuţie, auscultaţie).
Simptomele fizice se mai numesc şi semne, pentru că necesită o anumită tehnică pentru evidenţierea lor. Denumirea de simptom se foloseşte numai în cazul bolilor, cea de semn fiind utilizată şi pentru a descrie starea de sănătate. Astfel, corect se spune semn de sănătate, şi nu simptom de sănătate.
Se mai utilizează termenul de semn în cazul în care un anumit simptom sau grup de simptome e caracteristic pentru o anumită boală şi suficient pentru a o diagnostica (de exemplu, semnul Argyll-Robertson din sifilisul sistemului nervos central; semnul Babinski din leziunea căilor piramidale etc). De aceea, se spune despre aceste semne că sunt patognomonice.
Intr-o anumită grupare, diferite simptome (generale, funcţionale şi fizice) pot deveni semnele unei boli. De exemplu, simptomele: frison, febră, junghi toracic, dispnee, spută ruginie, suflu tubar şi raluri crepitante reprezintă semnele pneumoniei lobare; febră, cefalee, durerea lombară, edemele, oliguria, albuminuria, cilindruria, hipertensiunea arterială şi hiperazotemia sunt semenele glomerulonefritei difuze acute. Există şi grupări de simptome numite sindroame, comune unor grupe de boli, nefiind caracteristice unei boli anume. De exemplu, sindromul de condensare pulmonară (vibraţii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante şi uneori suflu tubar) se poate întâlni în pneumonia lobară, în cancerul bronşic, în infarctul pulmonar sau în tuberculoza pulmonară; sindromul lichidian pleural (dilatarea unui hemitorace, lărgirea spaţiilor intercostale, absenţa vibraţiilor vocale, matitate şi tăcere auscultatorie), se poate întâlni în pleurezii, hidrotorax, hemotorax.
De la simptome şi semne, prin conturarea sindromului, se ajunge de obicei la diagnostic. Adeseori sindromul e precedat de prddrom - o totalitate de manifestări subiective şi obiective foarte puţin caracteristice, generale şi comune, fugace şi inconstante.
Elaborarea diagnosticului impune nu numai depistarea şi interpretarea simptomelor clinice, dar şi a celor radiologice şi biologice. Pentru ilustrarea simptomelor biologice, cel mai frecvent sunt utilizate probele funcţionale, destul de numeroase şi specifice pentru fiecare organ.
Formele clinice: în practica medicală nu trebuie să se utie faptul că cei care fac obiectul îngrijirii sunt bolnavii, şi nu bolile şi că fiecare organism reacţionează într-un fel aparte faţă de aceiaşi factori patologici. Cu alte cuvinte, flecare om imprimă o pecete particulară bolii. Dacă se corelează acest fapt cu existenţa unor particularităţi determinate de teren, evoluţie, vârstă, factori asociaţi etc., se înţelege existenţa în cadrul unei boli a diferitelor forme clinice.
Formele clinice au în general aceeaşi etiologie, patogenie, acelaşi aspect anatomo-patologic, aceleaşi simptome de bază şi tratament. Fiecărei forme clinice îi sunt proprii însă anumite caractere, particularităţi, care-i conferă individualitatea. De exemplu, în cadrul reumatismului articular acut se descriu forma latentă, reumatismul cardiac malign, reumatismul cardiac evolutiv, forme articulare, reumatismul articular subacut etc.; pneumonia lobară prezintă de asemenea numeroase forme clinice, atât la copii, cât şi la bătrâni: dublă, centrală, migrantă, a vârfului, adinamică, cu delir, gastrointestinală, forme abortive, atipice etc.
Evoluţia unei boli este de asemenea foarte importantă, urmărirea îndeaproape a evoluţiei permiţând adeseori stabilirea mai exactă a diagnosticului, aprecierea prognosticului, prevenirea complicaţiilor, Există boli grave care prezintă anumite dificultăţi de diagnostic în fazele iniţiale, urmărirea zilnică a acestora făcând posibilă însă stabilirea diagnosticului se ştie ce importanţă are, de exemplu, diagnosticul precoce al unui cancer, în perioada operabilităţii, diagnosticul tardiv în această boală, după apariţia metastazelor, echivalând practic cu pierderea bolnavului.
Complicaţiile: în evoluţia unei boli pot apărea modificări patologice, care de obicei agravează prognosticul. Acestea se numesc complicaţii. De exemplu, în evoluţia ulcerului gastroduodenal apar uneori perigastrită, hemoragii, perforaţii, stenoze pilorice etc; în evoluţia infarctului miocardic: ruptura inimii, şocul cardiogen, anevrismul, tulburări de ritm sau conducere, complicaţii tromboembolice etc.
Diagnosticul: la baza oricărei practici medicale se află diagnosticul, care presupune următoarele activităţi: a examina, a reflecta, a deosebi, a cunoaşte exact, a decide şi este indispensabil în orice caz de boală, nu numai pentru prescrierea tratamentului ci şi pentru stabilirea prognosticului. Formularea diagnosticului presupune că în gândirea medicală există deja gata constituite conceptele bolilor respective. Deşi fiecare bolnav îşi face boala lui proprie, în care specificul manifestărilor clinice şi al condiţiilor etiopatogenice realizează o individualitate, nu e mai puţin adevărat că - pe baza unor caractere specifice comune - cazurile clinice pot fi grupate în anumite cadre, care reprezintă concepte generice de boli. A diagnostica presupune tocmai cunoaşterea acestor cadre, concepte de boală şi plasarea cazului individual de boală în unul dintre ele.
Diagnosticul trebuie să fie diferenţial şi pozitiv. Orice diagnostic trebuie să fie, în ultimă analiză, un diagnostic diferenţial, ceea ce înseamnă excluderea bolilor cu simptomatologie asemănătoare.
Diagnosticul pozitiv înseamnă, în fapt, mai mult decât stabilirea diagnosticului unei boli anume, după eliminarea celorlalte simptome asemănătoare; el înseamnă şi diagnosticul unui bolnav anume, facându-se o comparaţie între tipul abstract din tratatul de patologie şi ceea ce prezintă subiectul respectiv. Precizarea diagnosticului presupune o operaţie care se desfăşoară în două etape: o etapă analitică, în care sunt reţinute tulburările prezentate de bolnav (culese prin anamneză, examene clinice şi de laborator), şi o etapă sintetică, în care acestea sunt interpretate şi sintetizate pe baza unui raţionament.
Diagnosticul trebuie să fie precoce, deci să cuprindă procesul morbid în faza pre-clinică, adesea latentă, funcţională, când perspectivele vindecării totale sunt mult mai mari decât în stadiul organic. De exemplu, e foarte important diagnosticul reumatismului articular acut în stadiul în care nu au apărut leziunile cardiace, care sunt ireversibile.
Diagnosticul trebuie să fie, etiologic, aceasta fiind o sarcină de căpătâi, un obiectiv final al gândirii oricărui medic. Diagnosticul unei insuficienţe aortice nu e mulţumitor dacă nu precizează şi etiologia (reumatică, aterosclerotică, luetică, traumatică etc.).
Uneori, diagnosticul trebuie să fie patogenic, să precizeze stadiul evolutiv (o insuficienţă cardiacă poate fi de gradele I, II, III sau IV), complicaţiile etc.
Oricât de corecte şi complete ar fi examenul clinic şi raţionamentul, există şi posibilitatea erorilor de diagnostic. Dar dacă există erori inevitabile, nu pot fi permise cele prin ignoranţă şi mai ales, cele prin neglijenţă.
Prognosticul este diagnosticul de viitor al bolii şi al bolnavului. El apreciază evoluţia bolii, perspectivele bolnavului. Se deosebesc un prognostic îndepărtat şi unul imediat, care poate fi fatal (un cancer cu metastaze evoluează întotdeauna spre deces), rezervat, când evoluţia bolii nu poate permite o prevedere precisă, sau hun. Uneori, prognosticul vizează şi capacitatea de muncă a subiectului.
Când prognosticul e fatal, el nu va fi comunicat bolnavului, pentru a nu-i produce un traumatism psihic, în asemenea cazuri fiind recomandată o atitudine optimistă din partea personalului medical.
Profilaxia cuprinde ansamblul măsurilor care urmăresc fie prevenirea bolilor, fie prevenirea agravărilor, cronicizărilor, recidivelor sau a complicaţiilor.
Aplicarea unor măsuri cu caracter general, social, economic, medical etc, poate preveni adesea apariţia unor boli.
Asanarea noxelor profesionale, industriale, generale, igienizarea condiţiilor de mediu şi de muncă, creşterea standardului de viaţă, examenele medicale periodice etc., repre-* zintă activităţi profilactice, care pot preveni apariţia a numeroase boli profesionale sau de altă natură.
La baza activităţii de ocrotire a sănătăţii din ţara noasatră stă orientarea profilactică. Aceasta explică remarcabilele rezultate obţinute în acţiunile de ocrotire a sănătăţii.
Alteori, se urmăreşte prevenirea apariţiei unor afecţiuni secundare prin tratamentul corect al manifestărilor primare. Tratarea puseurilor de angină la copii poate preveni apariţia reumatismului articular acut. Tratamentul corect al unor stări nevrotice generale primitive, previne adesea apariţia hipertensiunii arteriale esenţiale, a bolii ulceroase etc.
Alte tipuri de profilaxie urmăresc prevenirea agravărilor, cronicizărilor, a decompen-sărilor, a complicaţiilor etc.
Tratamentul a fost dintotdeauna scopul însuşi al medicinei. Punctul de plecare în tratamentul oricărei boli e diagnosticul clinic precis şi complet. Multe şi grave greşeli de. conduită terapeutică sunt consecinţa erorilor de diagnostic. Nerecunoaşterea la timp a unei apendicite acute întârzie momentul favorabil al intervenţiei chirurgicale, ajungându-se uneori la pierderea bolnavului. Hipertiroidismul poate evolua sub masca unei cardiopatii, fiind tratat fără rezultate prin cardiotonice. Endarterita obliterantă luată drept reumatism sau sciatică poate duce la
gangrena.
Tratamentul trebuie individualizat după caz, pentru că trebuie să fie tratat bolnavul, şi nu boala. în situaţii excepţionale se poate acţiona chiar înainte de a avea un diagnostic precis. Astfel, nu în toate cazurile de abdomen acut se poate preciza natura bolii; intervenţia chirurgicală exploratoare este totuşi obligatorie. în general, diagnosticul trebuie totdeauna stabilit. E cu totul greşită practica, din nefericire încă răspândită, de a trata cu antibiotice orice stare febrilă, fără a preciza natura bolii.
Tratamentul trebuie să fie profilactic şi curativ.
Tratamentul curativ este etiologic (cel mai raţional şi important, deşi nu totdeauna posibil) (penicilina în pneumonie; antimalaricele în paladism), funcţional, urmărind restabilirea funcţiilor deficiente ale organismului, sau simptomatic. Tratamentul simptomatic (anti-termice în febră; analgetice în dureri etc.) e adeseori necesar, dar cel mai adesea insuficient.
In funcţie de mijloacele terapeutice întrebuinţate se citează în practica curentă: tratamentul igieno-dietetic (măsuri de igienă şi dietă), medicamentos, balneo-climateric, chirurgical.
Arsenalul terapeutic, atât de bogat în era noastră, a permis eradicarea unor boli (malaria, pelagra etc), sau a transformat radical evoluţia altora (anemia pernicioasă etc.).
Nu trebuie să se utie niciodată că abuzul de medicamente sau întrebuinţarea lor fără discernământ poate provoca prejudicii foarte mari. Astfel, abuzul de antibiotice a modificat patologia infecţioasă (septicemii cu stafilococ, candidomicoze) şi a condus la înmulţirea stărilor alergice; abuzul de hormoni corticoizi a crescut numărul stărilor septi-cemice, al ulcerelor digestive, al tulburărilor endocrine (insuficienţe suprarenele, diabet steroid); abuzul de anticoagulante a crescut numărul accidentelor hemoragice - şi acestea sunt numai câteva exemple.
