Medicina informativa

Adenomul de prostata

Prin adenom de prostata sau hipertrofia de prostata sau adenom periuretral, se intelege o tumora benigna a prostatei, omologa fibromului uterin la femei.

Volumul adenomului variaza: sub 50 g este socotit mic, intre 50—100 g este mare, peste 100 g — foarte mare. Peste 200 g este gigant. Forma adenomului poate fi sferica, in forma de para (piriform), cu lob median situat inapoia colului vezical si cu doi lobi laterali etc.

Adenomul este inconjurat de prostata, care este impinsa la periferie si formeaza un fel de capsula in jurul lui, de care se separa usor, gratie unui plan de clivaj.

Prezenta adenomului produce multiple modificari la organele din jur:

a) uretra, in portiunea ei prostatica, este alungita, cu directia schimbata, cu cresterea diametrului anteroposterior si scaderea diametrului transversal;

b) colul vezical se ridica, fapt posibil prin alungirea uretrei, se deformeaza si din rotund apare ca o fanta anteroposterioara;

c) prostata este impinsa la periferie, atrofiata si separata de masa adenomatoasa;

d) canalele ejaculatoare se gasesc situate sub adenom;

e) vezica sufera deformari importante. Colul vezical: nu mai este punctul cel mai decliv al vezicii, cum este normal. Prin ridicarea acestuia de catre masa adenomatoasa, apare bas-fondul, care acum este partea cea mai decliva din vezica, situat intre colul ridicat si peretele vezical posterior. Orificiile ureterale sunt mai departate de colul vezical. Capacitatea vezicii este, in general, marita, exceptand cazurile de cistita. Pe peretele vezical apar coloane formate de muschiul vezical hipertrofiat si celule, formate de cavitatile dintre coloane. Celulele si coloanele lipsesc pe trigon si se gasesc pe peretii laterali si posterior;

f) ureterele si rinichiul. Din cauza jenei in expulzarea urinei, ureterele si rinichii prezinta o staza a urinei. Conductele incep sa se dilate si, mecanic, urina incepe sa apese pe parenchimul secretor renal, ducand la scleroza acestuia, prin pielonefrita si la azotemie.

Hipertrofia de prostata provoaca o obstructie subvezicala prin alungirea, angulatia si compresiunea uretrei posterioare, la care se poate adauga si prezenta unui lob median, transformat in adevarata clapa, care impiedica golirea vezicii. Pentru a invinge obstacolul de la nivelul colului, muschiul vezical se hipertrofiaza, pentru a-si mari forta de contractie si astfel apar celule si coloane, sub mucoasa vezicala. Multa vreme, detrusorul reuseste sa invinga obstacolul si sa evacueze complet urina. La un moment dat, insa, incepe sa dea semne de oboseala si compensarea functionala initiala cedeaza, incetul cu incetul. Incepe sa apara reziduul vezical, semn al decompensarii functionale. La inceput mic, el incepe sa creasca. Cand ajunge sa depaseasca capacitatea fiziologica a vezicii, care este de 300 ml, intram intr-o noua faza a distensiei vezicale. Rinichiul incepe sa sufere din ce in ce mai intens. Ureterele lupta impotriva greutatii moarte, reprezentata de urina care stagneaza in vezica, prin hipertrofia musculaturii sale. Cu timpul, da semne de oboseala si se dilata, ca si cavitatile renale (calice si bazinet). Presiunea crescuta in aceste cavitati incepe sa impiedice o buna filtrare a urinei. Apare insuficienta renala cronica, la inceput compensata, apoi decompensata, cu uree crescuta. Aceasta constituie etapa finala si cea mai grava a tulburarilor de evacuare a urinei, la un bolnav suferind de adenom de prostata, netratat. La aceste tulburari, strict mecanice, infectia care apare frecvent in urina in staza, grabeste procesul destructiv la nivelul rinichilor, prin pielonefrita.

Adenomul de prostata se dezvolta dupa varsta de 50 de ani, mai rar la o varsta mai mica. Are o evolutie lenta si progresiva. Cresteri trecatoare, in volumul adenomului, pot fi provocate de congestia organelor pelvine si provoaca o accentuare a tulburarilor de evacuare urinara, care pot culmina cu o retentie completa de urina.

Complicatii spontane se pot produce in evolutia adenomului: infectia adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoaca hemoragii mici sau mai abundente si mai rar, cancerizarea adenomului. Alte complicatii, care pot aparea in evolutia adenomului pot fi prezente si in disectazia colului vezical, unde sunt descrise (diverticuli vezicali, calculi vezicali, reflux vezicorenal etc).

Hipertrofia de prostata poate evolua ani intregi, absolut tacut sau determinand tulburari usoare, care nu atrag atentia individului. Aceste forme latente sunt relativ frecvente. Uneori, in cursul unei sanatati excelente, se poate produce o retentie completa de urina, care apare brusc. Cel mai adesea, insa, hipertrofia de prostata evolueaza cu simptome caracteristice. Acestea sunt tulburari urinare, care atrag atentia bolnavului, si-l silesc sa solicite un consult medical, care precizeaza diagnosticul. Alti bolnavi nu dau nici o atentie tulburarilor urinare si vin la consult in stadii avansate ale bolii, pentru tulburari generale sau gastro-intestinale, produse de azotemie.

Iata, asadar, ca prostaticul se poate prezenta la consult in stadii variate ale bolii. In evolutia adenomului de prostata s-au descris trei perioade:

1. Perioada de tulburari premonitorii. Prima tulburare produsa de adenomul de prostata este constituita de aparitia nocturna a mictiunilor. Normal, noaptea vezica „doarme“ si ea. Cu aparitia adenomului, bolnavul se vede obligat de a se scula, o data, de doua sau de trei ori pentru a urina, in a doua parte a noptii. Concomitent apare si o jena la mictiune: urina intarzie sa apara, bolnavul face eforturi pentru a urina. Aceasta intarziere in aparitia jetului este uneori foarte marcata si bolnavul poate urina dupa ce a facut cativa pasi prin camera. Forta jetului incepe sa scada, urina este proiectata din ce in ce mai aproape de ghete, cu toate eforturile bolnavului. Uneori, jetul se intrerupe pentru a reapare apoi, alteori este subtire. Toate aceste fenomene sunt provocate de congestia masei adenomatoase, sub influenta pozitiei orizontale din pat. Adesea, sunt necesare 2—3 mictiuni, pana cand bolnavul are senzatia golirii complete a vezicii. Apoi, in timpul zilei, tulburarile mictionale dispar sau se atenueaza, dar pot reaparea, daca bolnavul ramane multa vreme culcat sau daca amana urinarea, odata ce nevoia de urinare a fost perceputa sau daca este expus la frig. Uneori mictiunea este imperioasa. Daca bolnavul nu urineaza imediat, scapa urina. La aceste tulburari mictionale se adauga unele manifestari genitale: acestea sunt erectiile matinale pasive (adica fara dorinta de a avea un raport sexual) care obliga bolnavul de a se scula, pentru a le calma.

Alaturi de aceste semne, exista si o poliurie, mai ales nocturna. Cantitatea de urina eliminata in 24 de ore este mai mare decat normal. Un bolnav care urineaza 700—800 ml in timpul zilei, urineaza 1000— 1200 ml in timpul noptii. Bolnavul are o senzatie de greutate anorectala si perineala, uneori chiar o senzatie de corp strain in rect.

Simptomele descrise mai sus se exagereaza sub influenta cauzelor care produc o congestie pelvina. Aceste cauze sunt: mese copioase, abuz de alcool, excese sexuale, frig si umezeala la picioare, alimentatie condimentata (cu piper, boia, ardei iute, mustar, otet), sedere prelungita in pat sau pe scaun (ca in fata unui televizor sau in calatorii lungi cu trenul), rezistenta la nevoia de a urina, calaria sau mersul pe bicicleta etc. Starea generala ramane excelenta in timpul acestei perioade, a carei durata poate fi foarte lunga. Uneori se poate produce o retentie acuta completa de urina, favorizata de prezenta unei congestii pelvine. In general, evolutia bolii este lenta si progresiva, incat trecerea la stadiul urmator se face pe nesimtite.

2. Perioada de reziduu. Din cauza cresterii progresive a hipertrofiei prostatei, care jeneaza din ce in ce mai mult urinarea, se produce o oboseala a muschiului vezicii urinare care, multa vreme a reusit sa invinga obstacolul produs de adenom. Evacuarea vezicii se face din ce in ce mai dificil si mai putin complet. Mai intai, noaptea si dimineata este incompleta evacuarea. Apoi, ea se produce si ziua si orice efort ar face bolnavul persista dupa mictiune o oarecare cantitate de urina in vezica. Bolnavul intra in perioada de retentie incompleta cronica, fara distensie (adica in vezica, dupa mictiune, ramane urina, dar capacitatea vezicala se mentine normala, la 300 ml). Se poate vorbi de reziduu cand cantitatea de urina ramasa in vezica, dupa mictiune, trece de 50 ml. El creste la 100—150—200 ml cu timpul, cand oboseala muschiului vezical se accentueaza. Din momentul in care a aparut reziduul, la tabloul clinic se adauga un alt simptom: polachiuria diurna. Ea este manifestarea scaderii capacitatii vezicale utile (in loc de 300 ml capacitate normala, cand vezica se goleste complet, aceasta scade la 100 ml, cand reziduul este de 200 ml, pentru ca vezica poate goli numai 100 ml la o mictiune, ceilalti 200 ml ramanand in vezica). Poliuria, care devine acum si diurna, vine inca sa accentueze polachiuria. Concentrarea urinei devine din ce in ce mai redusa, ceea ce dovedeste inceperea alterarii functiei renale. Starea generala a bolnavului incepe sa sufere. Ureea incepe sa creasca. Cefaleea, ametelile, lipsa poftei de mancare, senzatia continua de sete, limba uscata sunt semne obisnuite in acest stadiu si ele traduc alterarea functiei renale.

Retentia acuta completa de urina se intalneste frecvent in acest stadiu. Adesea, ea se transforma in retentie cronica completa. In acest stadiu poate aparea si infectia urinei, care stagneaza in vezica, ca si a unei ureteropielonefrite ascendente, care agraveaza evolutia bolii.

3. In stadiul al treilea, de retentie incompleta cu distensie, cantitatea urinei retinute este asa de considerabila, incat destinde vezica peste capacitatea ei normala de 300 ml (reziduul, peste 300 ml, poate atinge 500—800 ml urina si chiar mai mult). Distensia aceasta se propaga progresiv la uretere si rinichi si starea generala incepe sa se altereze, din ce in ce mai mult. Prostaticul cu vezica destinsa se poate prezenta la consult, fie ca un bolnav urinar, fie ca suferind de o maladie a aparatului digestiv ori a starii generale. Frecventa mictiunilor creste la 10-20-30 de minute. Bolnavul urineaza de fiecare data numai excesul din vezica. Nevoia de mictiune este imperioasa, ceea ce face ca, cateva picaturi de urina sa fie pierdute involuntar, inainte de mictiune. Aceasta frecventa este inlocuita cu timpul de o incontinenta, la inceput nocturna, apoi si diurna. Bolnavii pot inca sa simta nevoia de a urina, desi ei pierd continuu urina, picatura cu picatura. Este o incontinenta prin revarsare, prin preaplin. Contractiile vezicale exista, dar sunt ineficace si evacuarea se face incontinuu in picaturi, datorita presiunii lichidiene, care reuseste sa invinga tonusul sfincterelor uretrale. Azi, acest tip de incontinenta se observa tot mai rar, bolnavii prezentandu-se la consult medical in fazele de inceput ale bolii si tratamentul, aplicat la timp, evita existenta acestor perioade avansate de boala.

In acest stadiu, poliuria este constanta si abundenta (2, 3, 4 litri de urina). Ea marcheaza rasunetul distensiei asupra rinichiului si arata o alterare grava a functiei renale. Rinichiul este insuficient si nu mai poate concentra urina. Distensiunea renala provoaca senzatia de greutate, chiar dureri in regiunile lombare. Tulburarile digestive, in acest stadiu, sunt accentuate si constituie asa-numita dispepsie urinara. Ele pot prezenta o importanta asa de mare, incat pot lasa in umbra tulburarile urinare, si prostaticii avansati pot fi tratati pentru tulburari digestive. Aceste tulburari sunt: pierderea apetitului, digestie dificila, sete vie, balonari abdominale, constipatie sau diaree. Toate aceste tulburari sunt cauzate de intoxicatia urinara, care se mai poate manifesta prin cefalee, nevralgii, mici hemoragii, epistaxis etc. Progresiv, sub influenta acestei intoxicatii si a tulburarilor digestive, starea generala se altereaza, bolnavul slabeste, pielea devine uscata si prezinta o adevarata casexie, care poate fi pusa, gresit, pe seama unui cancer.

Mersul bolii este tulburat de accidente (retentie completa a urinei) si complicatii (hemoragie si infectii), ca: uretrita, adenomita, prostatita, cistita, epididimita, pielonefrita, calculi vezicali etc.

a) Retentia acuta completa de urina este accidentul cel mai frecvent, in cursul evolutiei adenomului de prostata. Poate surveni in orice perioada. Uneori, retentia acuta atrage atentia bolnavului asupra prostatei. Apare dupa o raceala, dupa indepartarea de regim, dupa retinerea prelungita de urina, toate cauze care produc o congestie a adenomului, congestie care-i mareste brusc volumul. Cu toata nevoia chinuitoare de a urina si cu toate eforturile pe care le face, bolnavul este incapabil sa elimine o cantitate cat de mica de urina. Apare globul vezical, care se poate ridica pana la ombilic. Sondarea vezicii este indicata de urgenta si ceruta insistent de bolnav, care vede ca durerile ii cresc, din minut in minut. Retentia acuta poate ceda dupa unul sau cateva sondaje si poate reaparea, daca se produce o noua congestie pelvina, datorita cauzelor descrise mai sus.

b) In alte cazuri, cand mictiunile nu se reiau dupa sondaje repetate, retentia de urina devine cronica. Retentia cronica completa de urina este imposibilitatea definitiva pentru bolnav de a goli vezica. Bolnavii sunt nevoiti sa fie sondati in permanenta sau sa poarte continuu o sonda uretrala, daca refuza interventia operatorie, propusa de medic.

c) Hematuriile, cel mai adesea, sunt provocate de sondajele repetate in caz de retentie de urina: mai rar apar spontan. Intensitatea hematuriei variaza, de la simpla coloratie rosie, pana la eliminarea de cheaguri, care pot produce o retentie de urina. Hematuria rezulta din ruptura vaselor dilatate ale uretrei posterioare si ale mucoasei vezicale, care acopera adenomul. Alteori apare ca o hemoragie ex vacuo, datorita ruperii vaselor congestionate ale prostatei si vezicii. Prin golirea brusca a vezicii, vasele sub tensiune isi pierd suportul exterior, constituit de presiunea urinei si plesnesc. Hemoragia ex vacuo este totdeauna grava si se observa, mai ales, la bolnavii cu distensie. Se pot rupe si vasele ureterale si renale, devenite turgescente prin retentie. Uneori, hematuriile la un prostatic sunt provocate de un calcul vezical.

d) Complicatiile infectioase, in adenomul de prostata, se manifesta in mai multe moduri: prostatita, cistita, ureteropielonefrita, epididimita etc. Prostatita este o complicatie frecventa care se manifesta ca o prostatita acuta obisnuita, ca un abces al prostatei sau ca o prostatita cronica. Inflamatia masei neoplazice (adenomita) este frecventa si se intalneste la 8 din 10 bolnavi. Se manifesta printr-o nevoie mai frecventa de a urina, prin dificultati crescute in urinare si prin eliminarea, pe uretra, de secretie muco-sanguinolenta. Apare si febra. Cistita este o complicatie frecventa la prostatici, mai ales in prezenta reziduului vezical. Urina stagnanta constituie un mediu prielnic pentru dezvoltarea microbilor, iar congestia mucoasei vezicale reprezinta un factor care face vezica sensibila la infectie. Colibacilul este microbul obisnuit al cistitei, la prostatici. Ureteropielonefrita este o complicatie a prostaticilor cu distensie. Infectia se face pe cale ascendenta, pornind de la vezica spre rinichi, prin reflux vezico-uretero-renal. In rinichi pot aparea abcese mici sau intregul rinichi este transformat intr-o punga cu puroi. Ureteropielonefrita evolueaza cu dureri lombare si febra, cu frisoane repetate. Epididimita poate aparea la prostaticii infectati. Infectia porneste de la uretra posterioara, urmand calea canalelor deferente, mai rar calea sanguina. Poate fi prins si testiculul in acelasi timp. Epididimita recidiveaza frecvent. Se manifesta printr-o tumefactie a bursei respective, care prezinta tegumentele rosii, sensibile, lucioase, cu cordonul spermatic ingrosat si sensibil, cu febra mare.

e) Calculii vezicali sunt consecinta stagnarii urinei in vezica. Ei determina o cistita rebela si hematurii la sfarsitul mictiunii.

f) Scleroza renala este urmarea stazei renale prelungite si a infectiei. Apare in stadiul terminal al adenomului de prostata si se manifesta prin azotemie, piurie, tulburari digestive etc.

Evolutia adenomului este progresiva si dureaza mai multi ani. Uneori, unii bolnavi se opresc aproape indefinit in prima sau a doua perioada. Aceasta evolutie este frecvent modificata de aparitia accidentelor de congestie care, brusc, pot favoriza o retentie acuta, completa de urina. Alteori, bolnavii trec de la prima la a doua perioada, in cateva luni. In prima perioada, adenomul de prostata constituie o infirmitate usor de suportat, prin respectarea catorva masuri igieno-dietetice. In perioada a doua, prognosticul devine serios, prin infectia posibila, ca urmare a aparitiei stagnarii urinare. Iar in perioada a treia, prognosticul este grav, caci distensia, atat vezicala, cat si renala, face ca bolnavul sa fie foarte fragil, datorita azotemiei.

Diagnosticul adenomului de prostata se stabileste prin examen clinic si radiologic. Clinic, se gaseste in regiunea hipogastrica, un eventual glob vezical, iar tactul rectal descopera o prostata marita de volum si care bombeaza spre rect. Urografia constituie examenul care ne ofera cele mai complete date asupra aparatului urinar in totalitate.

Putem lupta impotriva infectiei, prin antibiotice sau chimioterapice si a congestiei adenomului.

Testosteronul s-a vazut ca nu are nici un efect asupra adenomului. Are un efect general, prin cresterea tonusului, readucerea apetitului, ameliorarea circulatiei generale si local, amelioreaza simptomele urinare: reduce polachiuria nocturna, dispare imperiozitatea mictionala, scade disuria. Dar aceste efecte sunt trecatoare si, in plus, prezinta reactii adverse, care contraindica total testosteronul in tratamentul adenomului de prostata. Acelasi lucru se poate spune si despre estrogeni, care au fost folositi izolat sau in asociere cu testosteronul; nu au nici un efect asupra adenomului sau a reziduului vezical. Tratamentul medical care se poate aplica este indicat la bolnavii care apartin perioadei de inceput a evolutiei adenomului, cand nu a aparut inca reziduul vezical. Acest tratament nu vindeca adenomul, nu impiedica evolutia ci numai reduce din intensitatea simptomelor si din accidente si complicatii. Consta in respectarea unor masuri de igiena generala, urinara, genitala si a aparatului digestiv care, toate, urmaresc sa reduca congestia pelvina. Ca igiena generala, se recomanda mersul pe jos, fara oboseala, 10—15 minute dupa masa, evitarea pozitiei culcate prelungite, parasirea patului, indata ce somnul este terminat, evitarea calariei, bicicletei, a meselor copioase, a frigului, a statului prelungit pe scaun (la televizor, in tren). Ca igiena a aparatului digestiv, se recomanda suprimarea alcoolului si a alimentelor condimentate cu piper, boia, ardei iute, mustar si otet. Masa de seara sa fie usoara. Se evita constipatia. Pentru aparatul urinar, este indicat ca bolnavul cu adenom niciodata sa nu reziste nevoii de a urina. Aceasta sa fie satisfacuta imediat ce nevoia apare. Functiile genitale nu merita nicio incurajare, dar nu este necesar suprimarea lor totala.

Tot cu caracter decongestiv, se mai foloseste si ceaiul de spini (herba xanthium spinosum).

Tratamentul chirurgical este cel mai bun si cel mai eficace, pentru ca indeparteaza adenomul si suprima toate efectele lui negative asupra aparatului urinar superior. Numai in caz ca bolnavul refuza un astfel de tratament, se recurge la sonda uretrala, in caz de retentie completa de urina. Extirparea adenomului se poate face pe cale abdominala, prin deschiderea vezicii, sau prin electrorczectie (se introduce un aparat special pe uretra si se taie din adenom fragmente mici si multiple). Tratamentul complicatiilor inflamatorii se face cu chimioterapie ori antibiotice, cu bai de sezut, supozitoare calmante sau antiinflamatorii si cu vaccinuri (tip polidin, care este un polivaccin, un amestec de mai multi microbi).

In litiaza vezicala, care complica un adenom, este indicata interventia chirurgicala care suprima, odata cu calculul, si adenomul. Medicul specialist este singurul in masura sa fixeze tipul de tratament de executat si momentul cand acest tratament poate fi aplicat.

Foto: www.sfatulmedicului.ro