Medicina informativa

 

Fistula vezico-vaginala este o comunicare patologica intre aparatul urinar (vezica) si genital (vagin).

Cauze

Cauzele care o produc pot fi multiple. Cel mai adesea, cauza este o nastere prelungita, laborioasa, in care capul fatului, angajat in micul bazin, comprima mult timp peretele vezico-vaginal pe simfiza pubiana si provoaca necroza lui secundara sau in care a fost necesara aplicarea de forceps etc. Mai rar, poate aparea dupa un abces al peretelui vezico-vaginal, care fistulizeaza spontan in ambele organe sau dupa corpi straini ori calculi vezicali care inflameaza peretele (produc o cistita cu pericistita) sau dupa radioterapie, prin radionecroza, care distruge peretele vaginal. De asemenea, pot aparea prin caderea pe un corp ascutit sau prin ranirea peretelui vezico-vaginal, cu diverse corpuri, introduse in scop abortiv, de catre persoane neavizate.

Fistula vezico-vaginala este, de obicei, unica, rar multipla si este ovalara cu diametrul mare de 1—2—3 cm. Fistulele obstetricale sunt, de obicei, cele mai mari. La marginea fistulei, mucoasa vezicii se continua cu mucoasa vaginului.

Mucoasa vulvara si pielea din jurul vulvei prezinta leziuni de iritatie cronica (edem, roseata, descuamatii, ulceratii), din cauza contactului permanent cu urina. Vaginul poate fi normal ori prezinta bride cicatriceale, care il stramteaza. Vezica se infecteaza si ea si rezulta o cistita, cu ingrosarea mucoasei si capacitatea micsorata. Urina infectata fermenteaza si sarurile precipita sub forma de calculi vezicali. Mai rar, infectia cuprinde si rinichiul.

Caracteristici

Semnul caracteristic al fistulei vezico-vaginale este scurgerea permanenta de urina prin vagin. Bolnava nu are nici o mictiune. Vezica este in permanenta goala. In fistulele cu diametrul mic, este posibil ca sa existe si mictiuni, o parte din urina strangandu-se in vezica, in pozitia culcata sau cu coapsele stranse, pierderea urinei poate fi intermitenta, datorita acumularii acesteia in vagin si eliminarii ei in momentul in care bolnava se ridica in picioare.

Iritatia tegumentelor vulvare si a coapselor provoaca o jena locala, chiar usturime. Bolnava degaja un miros caracteristic amoniacal, foarte neplacut, care face din fistula vezico-vaginala o infirmitate grava si bolnava solicita insistent sa scape de ea.

Diagnostic

Diagnosticul fistulei vezico-vaginale se stabileste usor, prin introducerea unui speculum in vagin, care deprima peretele anterior si arata locul de unde provine scurgerea de urina. Examenul cistoscopic al vezicii pune, de asemenea, in evidenta existenta si sediul fistulei.

Fistula, daca este de data recenta si de volum redus, se poate inchide prin drenarea urinelor, cu ajutorul unei sonde uretrale permanente. Daca persista, este indicat tratamentul chirurgical, care se practica la 2 luni de la aparitia fistulei. Aceasta perioada de doua luni este necesara eliminarii tesuturilor necrozate si restabilirii vitalitatii tesuturilor ramase.

Sursa foto: womenshealthsection.com

 

Enurezisul este o pierdere involuntara, o mictiune necontrolata a urinei, de obicei in timpul noptii, intalnita frecvent la copii. Se pare ca este datorita unor cauze corticale si nu locale, deoarece apare in afara defectelor vezicale, congenitale sau dobandite care sa justifice o pierdere de urina. Intr-un procent redus, circa 10%, enurezisul poate fi intalnit si in timpul somnului de dupa-masa si chiar cand copilul este treaz.

Pierderea de urina se produce sub forma unei mictiuni in timpul somnului, pe care, de multe ori, copilul o inregistreaza sub forma unui vis, din care se trezeste sau nu si care se produce, de obicei, in prima jumatate a noptii. Tulburarea mictiunii se poate repeta continuu, in fiecare noapte, sau poate apare intermitent, nopti uscate alternand cu nopti umede. Copilul este perfect continent in timpul zilei, rareori prezentand numai mictiuni imperioase. Pierderea urinei se face sub forma unei mictiuni propriu-zise, niciodata sub forma de picaturi.

Enurezisul reprezinta continuarea anormala a automatismului vezical al copilului mic. Se socoteste ca suferinta poate fi considerata existenta dupa varsta de 3 ani, varsta la care copilul a invatat sa-si pastreze continenta urinei si a fecalelor.

Mictiunea normala este rezultatul unui reflex castigat. La nou-nascut si pana la varsta de 1 an, de indata ce vezica s-a umplut, muschiul vezical se contracta si, fortand sfincterul neted (al colului vezical), expulzeaza urina automat. Functia vezicala la aceasta varsta este normala, dar nu este controlata de scoarta. Odata cu cresterea, in jurul varstei de 1 an, copilul incepe sa perceapa nevoia de a urina, incepe sa capete constiinta actului mictional, dar este incapabil sa-l controleze si sa retina urina, nevoia de urinare trebuind satisfacuta imediat. Mai tarziu se dezvolta sfincterul striat si in momentul in care urina ajunge in uretra posterioara, dand nastere la nevoia de urinare, el se contracta, pentru a opri mictiunea. Contractia sfincterului striat este reflexa si se produce, mai intai, sub influenta centrilor cerebrali, apoi sub influenta centrului situat in maduva sacrata. Contractia reflexa, de sub influenta centrilor cerebrali, asigura continenta in timpul zilei. Aceasta contractie este si voluntara. Centrul medular asigura continenta in timpul noptii.

Dupa varsta de 12—18 luni, prin educatie, copilul incepe sa preia controlul diurn al mictiunilor si ceva mai tarziu, la circa 24—30 de luni, se instaleaza si controlul nocturn, atunci cand sistemul nervos simpatic se maturizeaza. Urinarea si defecarea devin astfel acte constiente, controlate de scoarta cerebrala, control care asigura si inhibitia urinara in timpul somnului. Copilul urineaza constient, dupa 30 de luni de viata, doar atunci cand vezica este plina. Abia dupa varsta de 5—6 ani copilul poate fi apt sa-si goleasca voluntar si o vezica care este partial umpluta, datorita maturarii crescute a sistemului nervos, care-i permite sa coordoneze activitatea muschilor care participa la urinare.

Enurezisul arata absenta controlului cerebral al mictiunii si prelungirea comportamentului nou-nascutului, care goleste automat orice vezica plina. In circa 20% din cazuri, copilul cu controlul perfect al mictiunii, sub impulsul unei emotii, poate dobandi incontinenta nocturna. Acest fenomen se intampla la varsta de 4—5 ani.

Boala se intalneste mai frecvent la copil, inaintea pubertatii. La adolescent si tanar, se poate intalni o incontinenta nocturna, dupa o perioada in care pacientul a fost „uscat“, incontinenta care este interpretata ca o repetare a enurezisului infantil, sub influenta a diverse cauze. In aceste cazuri, la tanar, trebuie cercetata atent existenta unei eventuale uretrite.

Pe statistici mari, se apreciaza ca enurezisul se intalneste la circa 10—20% din copii. Cifra ar putea fi chiar mai mare, deoarece nu toti parintii aduc copiii la consult medical, socotind enurezisul ca un „rau obicei“. Aceasta suferinta apare atat la fetite cat si la baieti. De cele mai multe ori dispare spontan, odata cu pubertatea, rar persista la adultul tanar. Nu rareori insa enurezisul se prelungeste si dupa aceasta varsta si se intalneste, adesea, la tinerii recruti.

Intre cauzele care favorizeaza aparitia enurezisului, circa o jumatate apartin factorilor psihogeni, restul apartinand unor afectiuni ale aparatului urogenital, sistemului nervos sau diverselor boli ale organismului, care actioneaza ca leziuni iritative.

a) Intre afectiunile aparatului urogenital sunt mentionate: fimoza, balanita, stenoza de meat uretral, infectia urinara, aderente clitoridiene la fetite, calcul renal, urina prea acida sau alcalina, ectopie testiculara, tuberculoza renala etc.

b) Leziunile sistemului nervos incriminate in producerea enurezisului pot fi: spina bifida, tumori ale maduvei spinarii, mielita transversa, traumatism al maduvei spinarii etc. Enureticii, uneori, au o vezica iritata, hipertona, cu mictiuni frecvente si imperioase.

c) Diverse boli ale organismului care, in mod reflex, pot intretine mictiunea involuntara nocturna: paraziti intestinali, constipatie cronica, vegetatii adenoide, tulburari gastrointestinale, apendicita etc.

d) Factorii psihogeni, cum am spus mai sus, sunt incriminati in peste 50% din cauzele de enurezie. Starile emotionale, produse de neintelegerile dintre parinti o pot determina la copil; si la adulti recidiva enurezisului dupa ani de liniste, de „pat uscat“, poate aparea, cum se intampla in cazul starilor emotionale intense, create de exemplu de activitatile militare in timp de razboi. Educatia constituie un factor etiologic de o deosebita importanta. Copiii neglijati din punct de vedere al educatiei mictiunii diurne prezinta un control deficitar asupra mictiunii nocturne.

Enurezisul, obisnuit, dispare spontan, odata cu instalarea pubertatii, iar la fetite, odata cu instalarea menstruatiei. Acest fapt sprijina teoria celor care cred ca unele tulburari endocrine ar sta la baza enurezisului. El persista mai mult la baieti decat la fetite.

Copilul cu enurezie trebuie examinat de medic, care stabileste cauza psihogena sau iritativa, pentru a putea administra tratamentul adecvat.

Diagnosticul enurezisului se face pe baza caracterului nocturn al incontinentei, in lipsa altor tulburari care sa traduca leziuni anatomice sau neurologice, congenitale, care ar putea face vezica incontinenta. Experienta arata ca daca dupa un tratament medical sau psihogen, aplicat timp de trei luni, nu se obtine nici un rezultat, este indicata o explorare completa a aparatului urinar, pentru a depista adevarata cauza a tulburarilor mictionale (ale copilului sau adultului).

Tratament

Enurezisul constituie o infirmitate. Tratamentul lui nu este usor si de multe ori se vad bolnavi supusi unor tratamente indelungate si dificile, fara rezultate.

Tratamentul enurezisului poate fi profilactic, medical, psihologic si, la nevoie, se indeparteaza spinele iritative.

a) Tratamentul profilactic consta in educarea copilului de la varsta de 1 an. Copilul invata sa controleze mictiunea, intai diurna, apoi si nocturna. Absenta educatiei intarzie acest control, care se mentine deficitar, mai ales in timpul noptii. Copilul sa fie ferit de scene care-i provoaca emotii (certuri intre parinti si la scoala sa fie ferit de pedepse nepotrivite pentru greseli neinsemnate sau de umiliri). La nevoie, este recomandabila chiar schimbarea scolii si a mediului inconjurator.

b) Tratamentul medical rezida in aplicarea unor masuri igienice si administrarea de medicamente, care sa scada iritabilitatea vezicala. Copilul trebuie trezit in timpul noptii, putin inainte de ora anticipata a pierderii de urina si pus sa-si goleasca vezica. Copilul trebuie ferit de frig si obisnuit sa doarma pe un pat tare, care face somnul mai putin profund. Trebuie evitata, la masa de seara, ingerarea de alimente sarate care reclama, la randul lor, ingerarea de mari cantitati de lichide. Ca medicamente se administreaza preparate care scad tonusul vezical (preparate cu atropina) sau cresc tonusul sfincterului vezical (ca efedrina) sau care fac somnul mai usor (benzedrina).

c) Psihoterapia urmareste sa castige increderea copilului si sa-l incurajeze asupra vindecarii bolii. Cearta, pedepsirea pentru ca uda patul si lenjeria trebuie excluse. Parintii, mama mai ales, sa fie prietenoasa, tandra, sa castige increderea copilului si sa-l faca cooperabil in a ramane „uscat“, ziua si noaptea. Vindecarea se obtine cu atat mai repede, cu cat se dezvolta mai mult la el dorinta de a fi „uscat“.

d) Daca examenul pacientului a descoperit existenta unor factori iritativi, acestia se inlatura prin cura fimozei, a obstructiilor subvezicale, tratamentul infectiei urinare si al aciditatii crescute sau alcalinitatii urinei, coborarea unui testicul ectopic etc. In privinta altor maladii, care nu tin de aparatul urinar, acestea se vor trata de specialistul adecvat, pentru indepartarea parazitilor intestinali, a vegetatiilor adenoidiene, apendicelui sau vindecarea leziunilor sistemului nervos.

Parintii si mai ales mama, trebuie sa fie incredintati ca cel mai bun tratament al enurezisului, boala curabila, consta intr-o comportare plina de afectiune fata de copilul care, ferit de traume psihice, ajunge repede sa fie „uscat“. Rolul medicului este depasit in aceasta boala de rolul parintilor, al scolii si, in general, de mediul inconjurator.

 

Incontinenta de urina este imposibilitatea vezicii de a-si pastra continutul, din cauza ca ea este mereu golita. Vezica urinara are dublul rol fiziologic de a acumula urina si de a asigura evacuarea ei periodica, printr-un act constient si voluntar. Ea isi indeplineste acest rol datorita integritatii anatomice a peretelui vezical si a sfincterelor sale, integritatii sistemului nervos, care asigura inervatia vezicii si a sfincterelor si a libertatii caii de evacuare (colul vezical si uretra). O lezare a peretelui vezical (ca in fistulele vezico-vaginale, de exemplu) ori a cailor nervoase (sectiunea maduvei) sau o deficienta a sfincterelor produc incontinenta de urina.

In incontinenta de urina, care constituie o veritabila infirmitate, vezica nu mai poate pastra urina, ea nu mai joaca rolul de rezervor, pacientul este mereu ud, prezinta un miros dezagreabil, amoniacal, prin fermentatia urinei pe tegumente si imbracaminte.

Aceasta suferinta poate apare la ambele sexe, mai des intalnindu-se la femeie. Dar se intalneste si la copilul mic, de cauza congenitala, ca extrofia de vezica sau sub forma de enurezis. La adult, la ambele sexe, poate fi produsa de o cistita tuberculoasa, cu sclerozarea intregului perete vezical sau prin leziuni nervoase (traumatisme medulare, sectiuni de maduva, tabes, tumoare a maduvei etc). La barbat, incontinenta se intalneste mai rar si este deseori asociata cu retentia de urina, de mult observata la urinarii cronici si denumita incontinenta prin preaplin. La femeie, incontinenta se observa cel mai frecvent: prin fistula vezico-vaginala, prin incompetenta aparatului sfincterial etc.


Incontinenta se observa:

1. Cand rezervorul nu exista, deoarece capacitatea lui a devenit nula, ca in cistitele grave, netratate la timp, ca cea tuberculoasa;

2. Cand rezervorul este gaurit, ca in fistulele vezico-vaginale si extrofia de vezica;

3. Cand rezervorul se goleste prin preaplin; de fapt, un paradox: asocierea unei retentii cu o pierdere de urina;

4. Cand rezervorul nu are aparat sfincterian fie ca nu a avut niciodata, ca in epispadias, fie ca a fost pierdut operator (uretrotomie interna, prostatectomie perineala, rezectie endoscopica etc). Aparatul sfincterian poate fi prezent, dar este paralizat, ca in bolile de sistem nervos, sau insuficient, ca in incontinenta ortostatica de urina la femeie;

5. Cand rezervorul este normal, dar unul din uretere se deschide in afara vezicii, in uretra, vagin etc. De unde asociatia de mictiune normala cu incontinenta;

6. Cand rezervorul nu mai este supus controlului cerebral.

 

Uretrocervicotrigonita este un sindrom clinic, specific femeii, legat de aparitia unor neoformatii de natura inflamatorie, cu aspect vegetant, la nivelul uretrei, colului vezical si trigonului. Se mai cunoaste si sub numele de boala neoformanta a colului vezical. Leziunile sunt de forma si volum diferite si se observa usor la uretrocistoscopie. Aceste leziuni, care predomina in interiorul colului vezical, pot deveni insuportabile si impiedica o activitate normala. Orice inflamatie sau iritatie prelungita a colului vezical pot provoca aparitia acestor neoformatiuni inflamatorii. Bacteriuriile, colibacilare sau stafilococice, explica formarea, persistenta si recidiva acestor leziuni, secundare unei infectii descendente sau ascendente uretrovulvare.

Manifestare

Uretrocervicotrigonita se manifesta clinic prin polachiurie si durere mictionala. Polachiuria este foarte accentuata si apare predominent in timpul zilei. Oboseala si menstruatia o agraveaza. Adesea, mictiunea este imperioasa provocand, uneori, o veritabila incontinenta de urina. Durerea este violenta, se produce in timpul sau la sfarsitul mictiunii, sub forma de tenesme. Durerea rezista la calmantele obisnuite si poate deveni permanenta, sub forma unei greutati si jene in hipogastru. Hematuria este posibila, dar este rara, ca si greutatea in mictiune si chiar retentia completa de urina. Intensitatea durerii si a polachiuriei poate avea rasunet asupra starii generale si a psihicului (iritabilitate, depresiune nervoasa, obsesii etc). Urina este limpede, fapt care deosebeste uretrocervicotrigonita de cistita, boala in care urina este piurica. Urocultura, de multe ori, este sterila sau, mai rar, se gaseste o bacteriurie (adica prezenta de microbi in urina, dar neinsotita de piurie, ca in cistita) cu colibacili.

Diagnostic

Diagnosticul de cistita, de colibaciloza sau chiar de boala imaginara, urmat de tratamente in consecinta, duce la esecuri terapeutice, esecuri care pot fi evitate printr-un examen cistoscopic, care este mijlocul cel mai simplu si mai sigur de a explica simptomatologia. Se constata prezenta, pe colul vezical, de leziuni care proemina, unice sau multiple, pediculate, edematoase, angiomatoase, uneori chiar sub forma de microabcese.

Tratament

Tratamentul se incepe cu cel cauzal, al infectiei descendente din caile urinare superioare sau ascendente, din uretra. Altfel, sunt posibile recidivele. Local, asupra leziunilor se actioneaza cu instilatii cu nitrat de argint, cu efect bun cand polipii sunt edematosi. Dar cand acestia sunt organizati si au o axa vasculara, este indicata distrugerea lor prin electrocoagulare endoscopica, cu rezultate excelente. Medicul este cel care indica tratamentul cel mai bun de urmat, pentru fiecare caz in parte.

 

Sunt cazuri in care polachiuria, durerile la urinare si durerea vezicala nu au nici o explicatie organica. In aceste cazuri, infectia nu se gaseste, ca de altfel nici o evidenta patologica cunoscuta. Toate aceste cazuri au fost incadrate in cistopatia psihosomatica.

Frica de boli venerice, preocupari intense asupra vietii sexuale pot cauza simptomele de mai sus, la ambele sexe. Uneori, simptomele urinare de mai sus se intalnesc in scoli, mai ales la fete, cand una dintre colege a avut o veritabila cistita si cand, povestind suferinta, auditoriul incepe sa fie atent si sa se concentreze asupra functiei urinare. Daca semnele de infectie lipsesc, dar sunt prezente celelalte simptome de cistita, fara a gasi vreo cauza obiectiva ca sa le explice, diagnosticul de cistopatie psihosomatica se impune.

Cercetarile evidentiaza, totdeauna, o stransa legatura a acestor simptome cu o tensiune nervoasa manifestata de pacient. Fenomenele se accentueaza in toate momentele emotionale, legate de viata de familie sau de profesie, uneori de un spectacol cinematografic sau de teatru. Sunt indivizi care in cursul saptamanii de lucru prezinta polachiurie (teama de a intarzia la serviciu, de a nu face fata sarcinilor etc), dar aceasta tensiune nervoasa dispare, impreuna cu manifestarile urinare, in zilele de repaus sau in concediu.

Tratament

Tratamentul, in aceste cazuri, este numai psihic si rolul medicului consta, mai ales, in a linisti pacientul asupra simptomelor pe care le manifesta si pe cat posibil in a scoate individul din conjunctura care-i creeaza tensiunea nervoasa.

 

Cistopatia alergica este produsa de hipersensibilizarea mucoasei vezicale la alimente sau unele substante chimice ca: arahide, soia, varza, piersici, rosii, cafea, ceai, ciocolata, penicilina, sulfamide etc. Boala este mai frecventa la femei decat la barbati, fara a se fi gasit o explicatie. Uneori manifestarile alergice sunt ereditare.

Simptome

Simptomele cistopatiei alergice sunt ca ale oricarei cistite. Dar fara infectie: polachiurie, imperiozitate mictionala, chiar hematurie, cu arsura si durere la urinare. Diagnosticul se bazeaza pe prezenta simptomelor de cistita dar in absenta infectiei si pe prezenta manifestarilor alergice in alte parti ale corpului, ca astm, febra de fan, eruptie tegumentara etc. In urina se pun in evidenta eozinofile (care sunt o specie de leucocite).

Diagnostic

Diagnosticul se mai poate stabili si pe disparitia simptoamelor la suprimarea cauzei (alimentul sau substanta chimica) si aparitia simptomelor la administrarea substantelor care le produc.

Tratament

Tratamentul se face prin suprimarea alimentului sau substantei chimice care produc fenomenele urinare si prin administrarea de antihistaminice (feniramin, nilfan, romergan etc) sau cortizon. Tratamentul se face sub conducerea medicului, care stabileste diagnosticul si urmareste rezultatele.

 

Este o afectiune specifica sexului feminin. Cercetarile medicale recente au dus la descoperirea, in mucoasa colului vezical si a trigonului, de incluziuni de celule de mucoasa uterina si de mucoasa vaginala. Aceste celule raspund la stimulii endocrini sexuali prin influentele exercitate in diversele etape ale vietii sexuale: pubertate, sarcina, menstruatie, menopauza. Cistopatia endocrina apare la femeia in plina activitate hormonala, ca si in perioada preclimacterica. Excesul de foliculina favorizeaza congestia organelor pelvine si, implicit si a vezicii urinare. Hiperfoliculinemia coboara calcemia si aceasta scadere are drept urmare o crestere a spasticitatii muschiului vezical, fapt care explica polachiuria si imperiozitatea mictionala.

Manifestare

Manifestarea clinica a acestor influente endocrine este urinara si cuprinde: polachiurie cu predominenta diurna, imperiozitate mictionala, cistalgie, mai accentuata in zilele care preced menstruatia si mai atenuata dupa trecerea ei, disurie, uneori hematurie. Permanent, bolnavele simt senzatie de presiune suprapubiana si o jena in uretra. Aceste manifestari apar ciclic, preced cu putin sau se instaleaza odata cu aparitia ciclului menstrual, ritmicitate ce dovedeste apartenenta lor endocrina, neinflamatorie. Intr-adevar, examene repetate ale urinei arata uroculturi sterile. Diagnosticul se stabileste numai de medic prin examen cistoscopic, care descopera modificarile aparute pe trigon.

Si la femeile dupa menopauza se pot intalni tulburari urinare produse in afara oricarei cistite. Ele se pot manifesta prin polachiurie si disurie si apar in urma cresterii sensibilitatii meatului uretral si a portiunii terminale a uretrei, prin subtierea mucoasei acestei regiuni, ca efect al absentei secretiei de estrogeni, specifica acestei perioade. In astfel de cazuri in jurul meatului uretra] apare o zona de roseata.

Tratament

Tratamentul cistopatiei endocrine este numai hormonal si el se stabileste de catre medic. Antibioticele pe care si le recomanda singure bolnavele reprezinta in astfel de cazuri o risipa inutila de bani.

 

Multe femei se prezinta la consult pentru mictiuni frecvente si declara ca tratamentele facute anterior, cu tot felul de antibiotice, unele foarte scumpe, nu au reusit sa le vindece „cistita“ de care sufera. Multe dintre bolnave precizeaza, de asemenea, ca urocultura, intotdeauna, a fost sterila. Majoritatea femeilor cred ca mictiunea frecventa inseamna cistita, dar nu cunosc ca orice polachiurie nu inseamna inflamatia vezicii. Sub numele de cistita se intelege o afectiune vezicala, caracterizata prin trei manifestari: polachiurie, durere si puroi in urina, la care, uneori, se poate adauga un al patrulea semn — hematuria. Unele femei prezinta, intr-adevar, cistita si la acestea tratamentul facut cu antibiotice sau chimioterapice vindeca suferinta. Dar exista si manifestari vezicale asemanatoare, fara a fi vorba de cistita, pentru ca lipseste infectia. Toate aceste manifestari vezicale neinflamatorii, atat la barbat, cat si la femeie, sunt cuprinse, in urologie, sub numele de cistopatie si, desigur, ca un tratament antiinflamator nu poate rezolva astfel de cazuri. Deci, cistita si cistopatia nu trebuie confundate. Cistopatia prezinta numai primele doua simptome ale cistitei: polachiuria si durerea, dar fara piurie si bacteriologic urina este sterila.

 

Aparatul urinar poate fi infectat cu levuri din speciile Candida. In mod normal, aceste levuri pot fi gasite in cavitatea bucala, caile respiratorii superioare, vagin si tubul digestiv. Ele devin patogene in momentul in care se rupe echilibrul ecologic cu germenii saprofiti coexistenti sau cu fortele de aparare slabite ale organismului (stari de boala sau de debilitate a organismului, tratamente indelungate cu antibiotice, mai ales tetraciclina, casexia etc).

Infectia vezicii urinare se face rar pe cale sanguina, mai frecvent pe cale uretrala. La barbat, originea infectiei este veneriana si cistita este precedata de o uretrita. La femeie, focarul septic este constituit de o vaginita cu Candida, care constituie punctul de plecare al uretritei si apoi al cistitei.

Manifestare

Manifestarile cistitei cu Candida sunt cele comune oricarei cistite: polachiurie, durere si piurie. Diagnosticul se stabileste prin punerea in evidenta, la examenul urinei, de micelii de Candida albicans. Uneori sunt prezenti si alti germeni patogeni.

Tratament

Tratamentul cuprinde doua obiective: al cistitei si al originii infectiei (vaginita, la femeie, iar la barbat, al originii veneriene, pentru a evita o reinsamantare pe aceeasi cale). Trebuie suspendata sau evitata antibioterapia, inlocuindu-se cu chimioterapia. De asemenea, trebuie tratat si un eventual diabet zaharat coexistent. Fortele normale de aparare ale organismului trebuie stimulate prin vitaminoterapie si prin evitarea oboselii. Se folosesc, specific, tratamentul cu antifungice (stamicina, micostatin etc) si alcalinizarea secretiilor organismului, prin regim alimentar si administrarea de medicamente (bicarbonat si citrat de sodiu). Alcalinitatea constituie un mediu defavorabil dezvoltarii candidozei. Alimentele care alcalinizeaza organismul sunt: fructele, legumele si laptele. Impotriva vaginitei cu Candida, alaturi de medicamentele antifungice, se folosesc si spalaturile vaginale cu bicarbonat de sodiu. Intregul tratament al cistitei cu Candida se face sub control medical si in acelasi timp, de catre ambii parteneri, pentru a evita reinfectia.

 

Este o forma de cistita aparte care, prin frecventa ei, merita un capitol separat. Este cistita produsa de protozoarul Trichomonas vaginalis, responsabil mai ales de infectii ale tractului genital feminin. Trichomonaza a capatat, in ultimul timp, o importanta medico-sociala deosebita, datorita marii sale raspandiri si tendintei de rezistenta la antitrichomoniazicele obisnuite.

Mod de transmitere

Parazitul se transmite prin contact sexual, cel mai des. Mai rar, prin folosirea unei canule vaginale infectate, prin lenjerie, mijloc de infestare obisnuit la fetite sau prin inot in bazine cu apa infectata cu acest parazit (fapt contestat de unii cercetatori, desi practic, in timpul verii, cazurile se intalnesc mai frecvent).

Simptomatologie

De fapt, cistita este o uretrocistita. Parazitul poate infecta vaginul sau uretra masculina, fara sa produca o simptomatologie semnificativa. Infectiile mixte, cu germeni nespecifici si Trichomonas, sunt frecvente. Cistita cu Trichomonas insoteste, de obicei, uretrita si prostatita la barbati, si vaginita la femei. Cistita se manifesta prin simptome de iritabilitate vezicala, asociata cu piurie si hematurie. Uneori simptomele pot fi sterse. La barbat, uretrita, care insoteste cistita, se manifesta prin arsuri in timpul mictiunii si scurgeri reduse, albicioase sau groase, ca smantana. La femeie, meatul uretral este incontinuu in contact cu secretiile vaginale care contin acest parazit si care invadeaza de aici uretra si vezica. Bolnava prezinta senzatie de arsura la mictiune, polachiurie, durere suprapubica sau un disconfort. Parazitul, la femei, se descopera mai usor in secretia vaginala decat in urina. Uretrita cronica produsa de Trichomonas, poate fi cauza unor mici excrescente la colul vezical.

Diagnostic

Diagnosticul se stabileste dupa examinarea, la microscop, a urinei sau secretiei uretrale sau vaginale, examen care pune in evidenta parazitul.

Tratament

Tratamentul se face, sub supraveghere medicala, de catre ambii parteneri in acelasi timp, altfel esecurile si cronicizarile sunt inevitabile, prin reinfectarea de la partenerul sau partenera care nu a facut tratament. La barbat este suficient tratamentul general, comprimate care se administreaza pe gura. La femeie se adauga si tratamentul local, vaginal, cu irigatii si ovule cu substante antitrichomonazice.

 

Prin cistita se intelege infectia vezicii urinare. Este produsa de diverse cauze. Termenul de cistita este aplicat, in mod abuziv, la orice urinare frecventa (= polachiurie), care, uneori, nu are nici o legatura cu infectia. Cum se intampla, de pilda, in diabetul zaharat sau insipid sau in insuficienta renala cronica, boli in care pacientul urineaza o mare cantitate de lichid, (2—3—4 litri si chiar mai mult in 24 de ore). Sau in cazuri in care vezica prezinta o capacitate redusa, din cauza ca nu are spatiu unde sa se expansioneze, ca in prezenta tumorilor pelvine, sarcinei etc. Alteori, sfincterul neted, intern, vezical este iritat, prin existenta unui adenom de prostata sau prin modificari in compozitia normala a urinei, care este prea acida sau contine cristale de oxalat sau de acid uric etc. La femeie, polipii uretrali sau neoformatiunile inflamatorii ale meatului uretral sau o vulvovaginita ori un cistocel pot cauza o urinare deasa, fara ca vezica sa fie catusi de putin bolnava.

Tumorile uterine si anexiale, histeropexiile pot produce polachiurii mecanic, prin compresiunea pe care o exercita asupra vezicii, in timp ce sarcina, perioada menstruala sau tulburari in functiile ovarelor pot fi la originea polachiuriilor endocrine. Mai rar, leziuni nervoase pot produce o urinare frecventa. Sunt atatea femei care se plang ca fac mereu „cistite“ si ca, cu toate tratamentele urmate, cistita nu se vindeca. Uneori, cele care au facut si uroculturi, recunosc ca acestea au iesit mereu sterile.

In capitolul de fata ne vom ocupa de inflamatia peretelui vezical, care singura merita numele de cistita si care se caracterizeaza prin trei manifestari: polachiurie, durere si piurie.

Cauza determinanta a cistitei este reprezentata de agenti microbieni diferiti: colibacilul, care este cel mai obisnuit, stafilococul, proteusul, streptococul, gonococul, mai rar piocianicul, bacilul paracoli etc. Microbii anaerobi pot produce si ei cistite. Virusurile au fost si ele incriminate ca producatoare de cistite. Uneori, cistita este provocata de un singur microb, alteori exista o asociatie microbiana. Si alti factori predispun la cistite. Normal, mucoasa vezicala este rezistenta la infectii. Scaderea acestei rezistente naturale predispune la infectii. Printre acesti factori notam: traumatismul vezical, alterarea peretelui vezical, retentia de urina si congestia peretelui vezical.

a) Congestia peretelui vezical poate fi produsa de frig, de inflamatii din vecinatate (anexita, metrita), congestii ale organelor pelvine (menstruatie, sarcina).

b) Traumatismele, care lezeaza mucoasa si deschid poarta de intrare microbilor, ca in cazul calculului vezical.

c) Retentia de urina actioneaza prin intermediu] congestiei pe care o provoaca si prin contactul prelungit al microbilor, care se gasesc normal in urina, cu peretele vezical.

d) Alterarea peretelui vezical, ca in existenta de tumori vezicale, diverticuli etc, favorizeaza, de asemenea, aparitia cistitei.

Cistita se poate intalni la orice varsta si sex. In copilarie este mai frecventa la fetite decat la baieti, din cauza scurtimei uretrei si a vulvitelor. La varsta adulta si la batranete, barbatul este mai des atins de cistita decat femeia, din cauza unei frecvente crescute a leziunilor aparatului urinar (uretrite, stricturi uretrale, adenom de prostata etc).

Cistita, ca sa-si mentina acest nume, trebuie sa prezinte trei semne: polachiurie, durere si piurie. Fara puroi, nu exista cistita.

Polachiuria

Este de intensitate variabila, in raport cu intensitatea cistitei. Nevoia de urinare este perceputa la fiecare jumatate de ora sau chiar la cateva minute. Persista ziua si noaptea, impiedicand odihna bolnavului. Nevoia de urinare este in acelasi timp imperioasa, bolnavul neputand retine urina si fiind fortat de a o evacua imediat. In caz contrar, pierde involuntar urina. Repausul nu usureaza totdeauna durerile, nici nu scade frecventa mictiunilor, dar miscarea provoaca, aproape totdeauna, nevoia de a urina. Polachiuria este datorata micsorarii capacitatii vezicii urinare, prin iritabilitatea crescuta a muschiului vezical si a sfincterului uretral intern.

Durerea

Durerea, in cistita, preceda, insoteste si urmeaza mictiunea. Ea are sediul in regiunea retropubiana si iradiaza in perineu, anus, penis si de-a lungul uretrei, pana in gland. Durerea preceda putin mictiunea. Nevoia de a urina se traduce printr-o senzatie dureroasa. Ea exista pe toata durata mictiunii si sufera o exacerbare foarte marcata la sfarsit, provocand tenesme vezicale si chiar rectale. Bolnavul, in momentul mictiunii, ia pozitii bizare si figura se contracta, indicand intensitatea suferintei. Durerea persista mai mult sau mai putin dupa evacuarea urinei. In intervalul dintre mictiuni, exista o sensibilitate persistenta in partea inferioara a abdomenului.

Piuria

Piuria (prezenta de puroi in urina) este semnalul cel mai constant al cistitei. Nu exista cistita fara piurie. Ea poate fi usoara, cand urina este usor tulbure, sau mai accentuata, cand produce o urina intens tulbure. Aceasta, lasata in repaus, formeaza un depozit vascos si aderent la fundul vasului, prin fermentatie amoniacala.

Afara de aceste trei semne constante si caracteristice, se mai pot intalni in evolutia unei cistite si semne, care nu sunt nici constante, nici caraeteristice. Unul este hematuria, de obicei terminala si redusa cantitativ; cateva cheaguri mici sau cateva picaturi de sange, la sfarsitul urinarii. Rar se intampla ca hematuria sa fie abundenta si prezenta in tot cursul mictiunii. In acest ultim caz, ia numele de cistita hematurica. Uneori, in urina pot apare si resturi de fibrina si sfaceluri de mucoasa. Acestea, prin fermentatie, produc un miros extrem de fetid al urinii. Acest tip de cistita se intalneste in prezenta unei tumori vezicale. Starea generala se poate altera, in cursul unei cistite, prin lipsa de somn si de odihna a bolnavului, care nu are timp de repaus, impins mereu de satisfacerea nevoi urinare. De notat ca febra nu exista in cistita, deoarece mucoasa vezicala este impermeabila pentru toxinele microbiene. Prezenta ei marcheaza aparitia unei complicatii renale, prostatice, perivezicale etc.

Semnificatia cistitei

In studiul cistitei nu ne intereseaza numai semnele bolii, ci si originea, cauzele care au provocat-o, pentru a le cunoaste si a le trata. Tratamentul numai al cistitei nu este suficient, fara a trata si cauza care a provocat-o. Exista cistite de origine renala, vezicala, uretro-genitala si intestinala.

a) Cistite de origine renala. Este cunoscuta existenta de leziuni renale care evolueaza tacut, fara nici o simptomatologie la nivelul lombei, dar complicate si descoperite prin existenta unei cistite. Exista chiar un precept in medicina, care spune ca „inapoia oricarei cistite trebuie cautata o pielita“. Microbii ajung in vezica, coborand din rinichi, unde au determinat o pielita, pionefrita sau pionefroza. In fata unei cistite persistente, care se repeta, trebuie facute explorari, pentru descoperirea leziunii uretero-pielo-renale.

b) Cistitele de origine vezicala. In aceste cazuri, leziunea care produce infectia se gaseste in interiorul vezicii: o stagnare de urina, ca in adenomul de prostata, stricturi uretrale, leziuni nervoase etc, o alterare a peretelui vezical (ulcer vezical, tumori), corpi straini (un calcul), o radionecroza a peretelui vezical dupa radioterapie etc.

c) Cistitele de origine uretro-genitala sunt prezente la ambele sexe, dar mai ales la femei, conditionate de scurtimea uretrei si deschiderea acesteia intr-o regiune unde sunt posibile multe procese septice. Aceste cistite sunt descrise, la femeie, sub numele de „cistite ginecologice“ si succed uretritelor, metritelor cervicale determinate mai ales de Trichomonas vaginalis, bartolinitelor, vulvovaginitelor, traumatismelor vulvare (ca cistita de deflorare). Prin intermediul uretrei, microbii ajung in vezica si determina cistita. Retroversiunea uterului gravid si tumorile uterine pot favoriza cistita, prin stagnarea de urina pe care o pot provoca. Uneori si aceasta survine foarte rar azi, in era antibioticelor si a examenelor medicale precoce, o anexita supurata ori un piosalpinge pot fistuliza in vezica. La barbat, cistita de origine uretro-genitala urmeaza unei infectii a uretrei posterioare si a prostatitei.

d) Cistitele de origine intestinala sunt foarte rare astazi si urmeaza unei colectii purulente care apartine intestinului si care fistulizeaza in vezica (abces perisigmoidian sau perirectal, care apar dupa un diverticul sau neoplasm, abces apendicular etc).

Dupa felul in care evolueaza, se pot distinge mai multe tipuri de cistite:

1. Cistita acuta, care se caracterizeaza prin violenta simptomelor: tenesme exagerate, piurie abundenta, hematurie terminala. Durata ei este scurta (8—10 zile) si prin tratament dispare fara urme. Se intalneste des la copii, produsa de colibacili si la adulti, de blenoragie, azi destul de rara.

2. Cistita subacuta, cu o simptomatologie mai redusa decat in forma precedenta, se intalneste mai ales la femei si originea ei este intestinala sau genitala. Sunt adesea cistite recidivante. Mai rar, originea ei poate fi inalta, renala (cistita tuberculoasa).

3. Cistita cronica prezinta o simptomatologie atenuata. Este urmarea unei cistite acute care nu s-a vindecat, din cauza unui tratament incomplet sau prin nedescoperirea si netratarea cauzei care o intretine: stricturi uretrale, adenom de prostata, tumoare vezicala, calculi vezicali etc. In cursul evolutiei cistitei cronice pot aparea si perioade acute cu exacerbarea simptomatologiei. Un tip de cistita cronica este oferit de cistita tuberculoasa.

Netratate, cistitele pot produce complicatii, uneori grave: necroza peretelui vezical poate duce la peritonita de origine vezicala, iar inflamatia tesutului din jurul vezicii duce la pericistita supurata. Lezarea peretelui vezical ameninta capacitatea vezicala si cele trei orificii, prin crearea unui tesut de scleroza, care inlocuieste partial sau chiar in totalitate, stratul muscular. Inlocuirea elementului nobil — fibra musculara — cu tesut de scleroza are drept urmare o reducere a capacitatii vezicale. Bolnavul, din aceasta cauza, trebuie sa urineze mai des. In caz de cistita tuberculoasa, capacitatea vezicala poate fi redusa la cativa mililitri de urina. Tot din cauza sclerozei peretelui vezical orificiile ureterale sunt sau beante (= largi) sau stenozate (= stramte). In primul caz, urina din vezica infectata poate urca pana la rinichi, atunci cand vezica se contracta pentru a expulza urina, producand un reflux vezico-pielic. Astfel, infecteaza si distruge rinichiul, in caz de stenoza a orificiului ureteral, producand dificultati in evacuarea urinei produse de rinichi, cavitatile incep sa se dilate, se ajunge la ureterohidronefroza care, lent si sigur, distruge rinichiul. Scleroza celui de-al treilea orificiu, colul vezical, produce greutati in evacuarea urinei, cu aparitia unui reziduu vezical, cu toate consecintele legate de prezenta lui.

Diagnosticul unei cistite este usor. Trebuie avut grija sa nu se eticheteze drept cistita orice urinare frecventa. Daca in urina nu se gasesc puroi si germeni, la urocultura, diagnosticul de cistita cade. La femeie, multe afectiuni din vecinatatea vezicii pot provoca nevoia do a urina frecvent si chiar dureros: tumori uterine, inflamatia trompelor, prolapsul genital, tulburari endocrine (la pubertate, in sarcina, la menopauza). De asemenea, afectiuni ale uretrei, ca polipi sau ureterocelul, pot provoca polachiurie. Dar urina este limpede, fara puroi. Diagnosticul de cistita nu este suficient pentru medic. Acesta urmareste sa afle si cauza cistitei, pentru a aplica tratamentul cel mai bun, care este tratamentul cauzal. Pentru aceasta sunt necesare, uneori, explorari complementare: un examen radiologic, o urografie, care ne arata functia si anatomia intregului aparat urinar, o cistoscopie, care ne poate descoperi, de exemplu, o tumoare vezicala — cauza de cistita etc.

Ce avem de facut in prezenta simptomelor de cistita? Trebuie sa ne prezentam la examen medical si medicul, prin explorarile pe care le face, precizeaza existenta cistitei si cauza care a provocat-o. Cunoscand cauza, se poate aplica tratamentul cel mai indicat, adica atat impotriva cauzei (o inflamatie uretro-prostatica, vaginala, renala etc.), — cum am notat mai sus — cat si impotriva cistitei. Acest tratament consta in calmarea durerii si a infectiei.

Durerea este calmata prin aplicarea de caldura pe regiunea hipogastrica (perna electrica, buiote cu apa calda, bai calde generale ori de sezut). Se pot face si clisme medicamentoase calde, la, '17—38°C sau se introduc, in rect, supozitoare calmante — 1—2 pe zi. Se recomanda bauturi abundente (ceaiuri, compot, apa minerala de masa), evitarea frigului, a constipatiilor, a excitatiilor sexuale. Repausul la pat nu este necesar, uneori chiar agraveaza simptomele, prin congestia pelvina pe care o intretine. De asemenea, trebuie evitate alimentele si bauturile excitante (alcoolul, condimentele ca piperul, boia, ardeiul iute, mustarul, otetul, cafeaua, ciocolata, carnea de vanat).

Lupta impotriva infectiei se duce azi usor, datorita existentei unei game mari de chimioterapice si antibiotice. Alegerea lor se face dupa executarea unei uroculturi, cu cercetarea sensibilitatii germenului izolat la antibiotice si chimioterapice. Se mai poate recurge la introducerea de substante chimice in vezica (nitrat de argint, oleu gomenolat etc), foarte eficace in unele cistite rebele. Medicul este cel care apreciaza alegerea tratamentului si durata lui. In cazul cistitei tuberculoase, se administreaza tuberculostaticele specifice acestei infectii.

La nevoie, dupa datele oferite de o urografie, se poate indeparta, chirurgical, un rinichi tuberculos distrus, sursa permanenta de infectie in organism, sau un calcul vezical etc.

Tratamentul profilactic

Cel mai bine, pentru sanatatea noastra, este de a evita aparitia cistitei. La femei, tratamentul la timp al infectiilor vaginale sau ale colului uterin, cauze ale cistitei ginecologice, scuteste femeile de multe suferinte. La fel, extirparea, la timp, a tumorilor anexiale inflamatorii. La barbati, tratamentul precoce al uretritelor, al prostatitelor, dilatarile periodice ale stricturilor uretrale, controlul periodic al bolnavilor cu adenom de prostata, pentru a fi operati la timp etc. scuteste, de asemenea, bolnavii de suferinte si complicatii grave, asa cum s-a descris mai sus.

 

Normal, jetul urinar expulzat de o vezica normala, contractila si plina cu urina, prezinta o forma rotunda si este proiectat la o distanta de peste o jumatate metru. La sfarsitul mictiunii, forta de proiectie a jetului incepe sa descreasca. Patologic, jetul poate fi modificat in forma. In loc sa fie rotund, poate fi in stropitoare, larg, turtit, in surub, despartit in doua sau modificat in forta, cand este proiectat sub 50 cm, uneori in fata ghetelor sau chiar intre picioare sau se poate intrerupe brusc, desi prezinta o buna forta de proiectie.

Cauzele care produc aceste modificari ale jetului pot fi multiple: scaderea fortei de contractie a muschiului vezical (ca in leziunile nervoase medulare sau in distensia vezicala, ca la prostatici sau in scleroza colului vezical), sau o cantitate insuficienta de lichid (ca in toate cazurile care produc polachiurie, de exemplu, cistita), sau o modificare a calibrului uretral (ca in adenomul de prostata, stricturi uretrale etc), ori o astupare a colului vezical, de catre un calcul, care intrerupe jetul.

 

Constituie incontinenta de urina. Bolnavul nu are senzatie de urinare. El stie ca a pierdut urina in momentul in care aceasta a atins tegumentele. Uneori, individul pierde urina in mod continuu. Alteori, pierderea se produce la un moment dat, in restul timpului individul urineaza normal. Este cazul enurezisului la copil. Scurgerea constanta de urina si murdarirea vesmintelor produc un miros special amoniacal, prin fermentarea urinii si pe tegumente apar iritatii si chiar veritabile ulceratii.

 

Este imposibilitatea de a retine mai mult timp urina, din momentul in care senzatia nevoii de a urina s-a facut simtita. Ea denota o suferinta, o iritabilitate crescuta a colului vezical si imposibilitatea sfincterului striat si a musculaturii perineale de a se opune voluntar emisiei de urina. Se intalneste in cistite, prostatite, calculi vezicali, uretrita posterioara, cistopatia endocrina, adenomul de prostata, uretrocervicotrigonita la femei etc.

 

Mictiunea imposibila sau retentia completa de urina. In aceasta stare, nici o picatura de urina nu se poate scurge in afara vezicii. Retentia completa poate surveni brusc, la un individ care mai inainte nu a avut nicio tulburare urinara. Este forma acuta a retentiei. In forma cronica, retentia completa se instaleaza dupa o perioada de tulburari urinare. In retentia de urina, bolnavul simte nevoia de a urina, dar, cu toate eforturile, nu poate sa goleasca vezica. Foarte rapid, nevoia de urinare creste si devine dureroasa. Toate eforturile depuse, in toate pozitiile, nu-i produc nicio usurare. Daca situatia se prelungeste, apare o agitatie, bolnavul geme si apasa pe hipogastru, unde se simte globul vezical (vezica plina cu urina, care se poate urca pana la ombilic) in speranta ca-si va usura tensiunea dureroasa. Situatia este rapid rezolvata de medic, cu ajutorul unui sondaj vezical, care goleste continutul vezical. Daca bolnavul nu poate fi transportat imediat la medic, urina, gratie presiunii la care este supusa in vezica, poate forta obstacolul si evacuarea se face picatura cu picatura, inconstient si involuntar. Exceptional, se poate produce o ruptura a vezicii, care solicita interventia chirurgicala de urgenta. Cand s-a intervenit prin sondaj vezical, retentia completa poate inceta, dupa unul sau cateva sondaje vezicale, sau poate persista si atunci capata numele de retentie completa cronica de urina.

Cauzele care pot produce retentia completa de urina pot fi variate. Unele apartin aparatului urinar insusi si sunt cele mai frecvente: calcul vezical, prostatita acuta, adenom de prostata, scleroza de col vezical, stricturi uretrale stranse, traumatism uretral etic. Altele apartin unor leziuni ale organelor din vecinatate (fibrom uterin, anexite, piosalpingite, sarcina intre III—IV luni, peritonita etc.) sau leziuni mai indepartate (ca boli ale sistemului nervos, traumatism, tabes etc). Unele retentii complete pot aparea in mod reflex, dupa efectuarea unui act operator, ca operatii pentru hemoroizi, hernie, operatii ginecologice, apendicita si chiar dupa o rahianestezie. In aceste cazuri retentia completa de urina este tranzitorie si evacuarea normala se restabileste dupa cateva sondaje.

 

Normal, la fiecare mictiune, vezica goleste complet continutul sau. Retentia incompleta consta in imposibilitatea detrusorulul de a goli complet vezica, in care ramane o oarecare cantitate de urina, un reziduu, o stagnare. Orice mictiune incompleta este un semn de oboseala a muschiului vezical. O stagnare urinara, de peste 100 ml incepe sa aiba rasunet asupra aparatului urinar superior, deoarece ureterele trebuie sa depuna un efort crescut, pentru a impinge urina in vezica. Cand este de 300 ml. cifra care marcheaza capacitatea fiziologica a vezicii, ne aflam la granita dintre stagnarea simpla (fara distensie) si stagnarea cu distensie. Vezica, cu un reziduu superior cifrei de 300 ml, se destinde, pentru a-si mari capacitatea si a primi o noua cantitate de urina peste reziduul existent.

Bolnavul are senzatia de greutate vaga in partea de jos a abdomenului si de urinare mai frecventa, atat ziua, cat si noaptea. Uneori, aceste mictiuni frecvente se insotesc si de mictiuni imperioase. Bolnavul abia poate retine urina, cand nevoia se face simtita si adesea scapa involuntar cateva picaturi, pana sa ajunga sa-si poata goli vezica. Starea generala poate fi buna dar, uneori, bolnavii sunt epuizati de lipsa somnului, produsa de frecventa crescuta a mictiunilor. Intr-un grad mai inaintat, cand reziduul si distensia vezicula cresc (lucru care azi se intalneste tot mai rar, in practica), bolnavul nu mai simte nevoia de urinare. Urina se scurge picatura cu picatura. Este realizata mictiunea prin preaplin. Odata cu aparitia distensiei vezicale, incep sa creasca si riscurile asupra functiei renale. Filtrarea renala se indeplineste in conditii tot mai grele si incepe sa creasca ureea din sange. Se intampla chiar, ca nevoia de a urina mai frecvent sa nu atraga atentia bolnavului, care socoteste polachiuria inerenta varstei si lui ii atrag atentia manifestarile digestive: pierderea apetitului, uscaciunea gurii, greturi, varsaturi, scaderea in greutate. Toate aceste simptome apartin perioadei de intoxicatie a organismului, cu ureea sanguina crescuta. Acestea sunt manifestarile obisnuite ale bolnavilor in retentie incompleta, care poate fi produsa de un adenom de prostata, stricturi uretrale, scleroza de col vezical, leziuni ale sistemului nervos etc.

 

Normal, mictiunea este usoara. Cand un bolnav spune ca simte o dificultate la urinare, inseamna ca exista o piedica in calea scurgerii urinei. Dificultatea se poate manifesta diferit. Uneori, mictiunea este intarziata. Bolnavul trebuie sa astepte cateva minute, pana ce apare urina. Alteori, mictiunea este lenta, scurgerea de urina se face fara forta, cu un jet deformat, subtire. Evacuarea urinei se face cu eforturi, uneori bolnavul este obligat sa ia pozitii diferite (culcat, in genunchi, in picioare si aplecat inainte etc). Repetarea indelungata a acestei eforturi poate produce, in timp, hernii ori prolaps rectal. Alteori mictiunea se indeplineste normal si, brusc, poate fi intrerupta. Intreruperea poate fi trecatoare, dispare spontan sau dupa ce bolnavul isi schimba pozitia (este cazul calculului vezical, care se angajeaza in col). Mictiunea intarziata, cu efort la inceput, se observa la prostatici: la trezire, mai ales, este accentuata intarzierea. Bolnavii sunt uneori obligati de a circula cateva minute, inainte ca urina sa apara. Sa nu uitam insa ca intarzierea poate apare si la bolnavii impresionabili, care nu sufera de nimic, dar care nu pot urina in public. Mictiunea lenta, prelungita, care necesita eforturi, poate fi datorita unui adenom de prostata, stricturi uretrale, scleroza de col vezical etc. sau unei afectiuni a maduvei spinarii (tabes, mielita, traumatism etc).

 

Mictiunea normala este nedureroasa. Aparitia ei alarmeaza un pacient care resimte o durere ritmata de mictiune. Durerea poate precede mictiunea, cand capacitatea vezicala este diminuata. Ea este initiala, cand incepe odata cu mictiunea si marcheaza o deschidere dureroasa a colului vezical (ca in adenomul de prostata, uretrita posterioara etc), terminala (ca in cistite) sau totala (in cazul uretritelor acute sau uretrocervicotrigonitei).

Sediul durerii este la hipogastru si poate iradia spre extremitatea glandului, spre meatul uretral (semn caracteristic al calculului vezical), spre anus, spre rinichi (ca in cazul refluxului vezico-ureterorenal), spre perineu, coapse, fese. Daca durerea este provocata de eforturi si calmata de repaus, este vorba de un calcul vezical.

 

Este contrariul polachiuriei. In 24 de ore, in loc ca nevoia de mictiune sa apara de 3—4 sau 5 ori, la unii indivizi, femei mai ales, nevoia se face simtita de 1—2 ori. Obisnuit, este vorba de un obicei capatat, prin retinerea voluntara a urinei. In acest caz, nu este vorba de o stare patologica. Trebuie cercetat daca cantitatea de lichide ingerate nu este prea mica, ceea ce are drept urmare producerea unei mici cantitati de urina.

Femeile, mai ales, voluntar, se retin de la ingerarea de lichide, care, dupa credinta lor, le poate ingrasa. Parere foarte gresita, caci urina concentrata predispune la litiaza urinara si, dealtfel, nu lichidul ingrasa, ci zaharul care se adauga la compot, ceai sau cafea. Se pot folosi, de catre persoanele care doresc sa-si pastreze silueta, lichide care nu au calorii (apa de fantana sau de robinet, apa minerala de masa) sau cu calorii foarte reduse (supe de legume, sucuri de fructe, rosii, castraveti etc).

Mictiunea rara devine patologica daca nevoia de urinare nu se face simtita si bolnavul urineaza cand isi aduce aminte. In acest caz, trebuie cercetata existenta unei boli a sistemului nervos, a caii senzitive sau motrice a vezicii urinare. Lezarea caii senzitive suprima senzatia de urinare, iar lezarea caii motrice impiedica contractia detrusorului (tabes, traumatisme sau boli ale maduvei spinarii etc).

 

Este o stare anormala, care se manifesta prin nevoia de urinare in mod frecvent. Normal, nu trebuie sa existe nevoia de a urina in timpul noptii, deoarece „noaptea vezica doarme“, iar ziua nevoia de urinare se face simtita la 3—4 ore (de 4—5 ori in 24 de ore). Frecventa aceasta variaza dupa temperatura aerului, exercitiile fizice, absorbtia de lichide etc. Urinarea frecventa reprezinta, in urologie, motivul de consultatie cel mai frecvent, pentru ca impiedica somnul si jeneaza pacientul in timpul activitatii sale. Mictiunea frecventa, repetam, nu inseamna cistita. Face parte din manifestarile acestei boli, dar pentru a fi cistita, polachiuria trebuie sa fie asociata cu durere si infectie urinara.

Polachiuria este produsa prin mai multe mecanisme. Unul este reducerea capacitatii vezicale, care poate fi produsa printr-o hipertonie a detrusorului (ca in cistite) sau prin sclerozarea detrusorului (ca in cistitele cronice, tuberculoase, mai ales) sau prin existenta unei stagnari vezicale. De exemplu, la 200 g reziduu vezical si la capacitatea normala de 300 ml, ramane o capacitate utila de 100 ml. Nevoia de mictiune apare la 300 ml continut vezical, dar la fiecare mictiune bolnavul, in loc de 300 ml, goleste numai 100, in vezica ramanand 200 ml urina.

Cand urina este produsa in cantitate mare (poliurie), polachiuria se explica prin nevoia de a elimina mai des marea cantitate de urina fabricata de rinichi (de 3—4 litri, uneori si mai mult). Aceasta poliurie se intalneste in diabetul zaharat, diabetul insipid, insuficienta renala cronica sau cand bolnavul ia medicamente care maresc diureza (diuretice).

Polachiuria mai poate fi produsa si prin iritabilitatea sfincterului neted, ca in adenomul de prostata, neoformatiuni ale colului vezical si uretrei etc. Polachiuria este adesea asociata cu nevoia imperioasa de a satisface mictiunea. In acest caz, bolnavii sunt incapabili de a retine urina si daca nu pot satisface imediat nevoia pot pierde urina. De alta parte, cresterea nevoii de a urina se insoteste uneori si de dureri vezicale si de contractiuni dureroase, care constituie adevarate tenesme. Bolnavii fac eforturi pentru a incerca sa evacueze un continut vezical care lipseste sau care este redus la cateva picaturi.

Polachiuria mai poate fi produsa si de ingerarea mare de lichide la o masa copioasa sau provocata de emotii (candidatii Ia un examen). In aceste cazuri, polachiuria este tranzitorie.

Semnificatia polachiuriei variaza dupa momentele in care apare. Cand este numai nocturna, este produsa de ingerarea mare de lichide seara, inainte de culcare, sau de un adenom de prostata. Cand este numai diurna si apare dupa mers, este produsa de un calcul vezical sau renal. Cand, la femeie, polachiuria apare la statiunea in picioare, este produsa de un fibrom uterin sau prolaps genital, care apasa pe vezica. La femeie exista si tulburari endocrine legate de sarcina, perioada menstruala, ori menopauza, care pot produce polachiuria, fara a fi vorba de cistita. Cand este diurna si nocturna, polachiuria poate fi produsa de o retentie incompleta de urina, deoarece reziduul vezical micsoreaza capacitatea utila a vezicii. De asemenea, poliuria sau tumorile dezvoltate in vecinatatea vezicii, care o apasa si nu-i da voie sa se expansioneze (fibrom uterin, anexita, sarcina in luna a III-a, a IV-a), produc polachiuria permanenta, diurna si nocturna. Cistita, pielonefrita, prostatita, uretrita posterioara, de asemenea, produc polachiurie diurna si nocturna. Polachiuria poate apare si in crize, legata de o colica nefretica, in timpul migrarii unui calcul ureteral.

 

Organele genitale externe sunt penisul si scrotul. Organele genitale interne sunt: testiculele, conductele, de eliminare a spermatozoizilor si a lichidelor secretate si glandele anexe (prostata si glandele bulbo-vezicale).

Organele genitale externe

Penisul este organul copulator al barbatului, dar si organ al mictiunii deoarece contine si ultima parte a uretrei. Este situat median deasupra scrotului, are o forma cilindrica si este format din tesut erectil intens vascularizat; este acoperit de o piele fina si mobila. La adult media dimensiunii penisului in stare flasca este 8--10 cm, in stare de erectie de circa 15 cm. Variatiile dimensiunii penisului sunt foarte mari, neavand nici o legatura cu potenta sexuala sau dezvoltarea fizica generala.

Glandul penisului este o formatiune aproximativ cilindrica, situata la extremitatea libera a acestuia. In varful glandului se deschide uretra. Glandul este acoperit si protejat de o cuta de piele care nu adera la el. Aceasta piele se numeste preput. In mod normal, preputul aluneca pe gland, glandul putand fi exprimat in afara. Stramtorarea congenitala sau prin infectii a preputului (glandul nu mai poate fi exprimat in afara) poarta numele de fimoza. Pentru rezolvarea acestei situatii se apeleaza la medic.

La inserarea preputului pe gland se gaseste un mic sant — santul balano-preputial. De la pubertate, in acest sant se formeaza o secretie alba cremoasa care trebuie indepartata prin spalare, putand fi sursa unor infectii ale glandului si penisului.

Scrotul este o punga cutanata, mediana, asezata sub penis. Este impartita in doua burse, in fiecare bursa gasindu-se cate un testicul. Pielea scrotului este elastica, cutata si pigmentata.

Organele genitale interne

Testiculele sau gonadele masculine (de la grecescul gone = samanta) sunt glande paralele, asezate in scrot si protejate de pielea scrotului: ele au rolul de a secreta hormonii masculinizanti, cei mai importanti fiind testosteronul si androsteronul (functia hormonala) si de a produce spermatozoizi (functia de spermatogeneza). In mod normal, la nastere, testiculele sunt coborate in scrot. Situatiile in care la nastere testiculele nu sunt coborate in scrot realizeaza asa-numitele ectopii testiculare, uni - sau bilaterale. In situatia in care testiculele nu coboara spontan pana la varsta de 3—4 ani, copilul trebuie prezentat la medic. Tratamentul medical sau, cand este cazul, chirurgical va rezolva situatia. Depasirea varstei de 8—10 ani fara ca testiculele sa fie coborate poate compromite functia lor.

Caile de eliminare spermatice sunt: epididimul canalele deferente, veziculele seminale, canalul ejaculator si uretra, canal comun pentru eliminarea spermei si a urinei.

Glandele anexe, prostata si glandele bulbo-uretrale sunt situate in bazin, inconjurand prima parte a uretrei.

La pubertate toate organele aparatului genital intra intr-un stadiu de remaniere structurala si functionala.


Momentele evolutiei sexualizarii puberale normale la baieti
Pentru aprecierea evolutiei normale a sexualizarii puberale la baieti, se iau in consideratie urmatoarele elemente:

1. Cresterea si dezvoltarea organelor genitale: testiculele, penisul, scrotul.

2. Aparitia si dezvoltarea pilozitatii, zonele pe care le cuprinde (pubiana, axilara, pe fata, pe corp), tipul de par, abundenta, forma de inserare.

3. Aspectul dezvoltarii fizice generale (cresterea in inaltime si greutate, modelarea formelor corporale dupa „modelul“ masculin).

4. Varsta osoasa.

1. Primul semn al debutului pubertatii masculine este cresterea in volum a testiculelor, care incepe in jurul varstei de 12 ani si se continua aproximativ pana la 17 ani, cand testiculele ating dimensiunile si forma caracteristica varstei adulte. Cresterea testiculelor este mai rapida in primii 2—3 ani de la debutul pubertatii, iar dimensiunile se apreciaza in mm lungime si latime, in volum sau dupa masuratori standard indicand statusul de dezvoltare (orhitometrul tip Prader).

In jurul varstei de 15—16 ani in evolutia testiculelor se definitiveaza functia de spermatogeneza. Baiatul poate sa procreeze.

Penisul incepe sa creasca aproximativ la 12 ani, cresterea fiind mai evident la 14 ani si atinge dimensiunile varstei adulte la 18—19 ani. Preputul se pigmenteaza, glandul devine usor decalotabil.

Scrotul se dezvolta in jurul varstei de 12—13 ani, se faldureaza prin cute longitudinale si transversale, se pigmenteaza in special pe rafeu.

Masurarea si interpretarea cresterii si dezvoltarii organelor genitale la pubertate este o problema medicala; ea va fi facuta si interpretata de medic.

2. Concomitent cu dezvoltarea organelor genitale, apar caracterele sexuale secundare, dintre care pilozitatea este cea mai constanta si caracteristica.

Pilozitatea pubiana apare in medie la varsta de 12—13 ani, devine abundenta si capata aspect tipic masculin, ca la adult, catre 17—18 ani. In raport cu cresterea organelor genitale, a penisului si a scrotului, pilozitatea pubiana apare putin mai tardiv. In jurul varstei de 15 ani cuprinde intreaga zona a organelor genitale, luand forma unui triunghi cu varful in jos si baza la nivelul pubisului. Firele de par sunt groase, crete si inchise la culoare. In jurul varstei de 17- 19) ani, pilozitatea pubiana urca spre ombilic, capatand forma rombica caracteristica varstei adulte.

Pilozitatea axilara incepe sa apara in jurul varstei de 14 ani, se dezvolta lent dar progresiv, atinge forma caracteristica varstei adulte la 17—18 ani.

Pilozitatea faciala, pilozitatea pe membre si corp apare in jurul varstei de 15 ani, dar ritmul de crestere, densitatea si forma de dezvoltare prezinta mari variatii etnice si individuale. In general, capata forma caracteristica varstei adulte la aproximativ 5—6 ani de la debutul pubertatii.

3. Alte caractere sexuale care apar la pubertate.
— Modificari ale scheletului. Scheletul osos devine puternic si viguros, forma corpului se modeleaza, conform fenotipului masculin: umeri lati, depasind linia soldurilor, bazin ingust. Musculatura scheletica este bine reprezentata, stratul adipos redus.

— Modificari la nivelul sanilor. In perioada pubertatii si la baieti sanii sunt sediul unor modificari. Areola creste in diametru si se pigmenteaza, mamelonul proemina.

Relativ frecvent, dar fara semnificatie patologica, pot sa apara tumefactii ale glandei mamare, uni - sau bilaterale. Dimensiunile pot varia de la o formatiune lenticulara discret palpabila pana la o formatiune de marimea unui sambure de cireasa, poate sa fie nedureroasa sau usor sensibila la presiune. Aproape totdeauna involueaza spontan la sfarsitul pubertatii.

— Schimbarea vocii. Timbrul vocii se modifica, stabilindu-se la o tonalitate specifica vocii barbatesti. Pana se ajunge la aceasta faza exista o perioada intermediara intre 13 si 15 ani cand vocea are caracter bitonal, se modifica in timpul vorbirii de la o tonalitate inalta ascutita, la o tonalitate joasa baritonala.

— Modificari la nivelul pielii. Glandele pielii se activeaza, atat cele sudoripare (puberii au o secretie sudorala abundenta si puternic mirositoare), cat si cele sebacee, ceea ce da tegumentelor un aspect lucios. Zonele cele mai afectate sunt fata, in special fruntea si partea superioara a toracelui. Prin infectarea punctelor seboreice se dezvolta acneea juvenila, dermatoza caracteristica perioadei de pubertate. Este bine ca ingrijirea acneei juvenile sa se faca intr-un serviciu de specialitate (dermatologie sau cosmetica), tratamentul necorespunzator putand lasa pe fata sau pe regiunea afectata a corpului cicatrice inestetice.

— Ejaculari spontane de lichid spermatic, cunoscute sub denumirea de polutii; ele apar de obicei in timpul noptii, sunt datorate starii de prea-plin a veziculelor seminale si excitarii produse de vise erotice, lecturi cu caracter erotic, imaginatii erotice etc. Prima polutie se considera a fi momentul intrarii in pubertate; ele nu au totusi un caracter definitoriu asupra evolutiei. Polutiile apar in jurul varstei de 14—15 ani si sunt manifestari normale la pubertate, numai frecventa excesiv crescuta le poate transforma in manifestari patologice. In acest caz se apeleaza la medic.

Sursa foto: sfatulparintilor.ro

 

Organele sexuale, atat la baieti, cat si la fete se formeaza in perioada vietii intrauterine. La nastere, copilul prezinta toate formatiunile anatomice necesare sexualizarii. La pubertate, sub influenta factorilor neuro-endocrini si metabolici, aceste formatiuni preexistente se diferentiaza, cresc, se matureaza. Odata ajuns la maturitatea sexuala, organismul capata o noua functie, functia de reproducere.

Totalitatea organelor care iau parte la realizarea functiei de reproducere formeaza aparatul genital. Aparatul genital este deosebit la barbat si femeie, in raport cu functiile pe care le indeplineste.

Concomitent cu transformarile care au loc la nivelul aparatului genital, apar si alte componente specifice sexualizarii la pubertate. Fara a lua parte direct la functia de reproducere, ele definesc caracterele somatice specifice morfotipului masculin sau feminin — acestea sunt caracterele sexuale secundare.

Caractere sexuale secundare se realizeaza prin actiunea directa a hormonilor sexuali specifici sexului asupra unor tesuturi si sisteme cu potentialitati de dezvoltare ambigena (masculina sau feminina).

Cele mai importante remanieri au loc la nivelul sistemului osos, tesutului muscular, al pielii, al pilozitatii, al mugurelui mamar.

Directia unisexuala a dezvoltarii acestor tesuturi dupa modelul masculin sau feminin este proportionala cu cantitatea si calitatea hormonului care le prelucreaza. Se realizeaza in final dismorfismul sexual — deosebirile corporale, cele in afara organelor genitale, existente intre cele doua sexe.

Aprecierea stadiului sexualizarii puberale are drept criterii cele doua componente: dezvoltarea organelor genitale si prezenta caracterelor sexuale secundare.

Varsta la care apar si viteza de desfasurare a tuturor manifestarilor puberale prezinta mari variatii individuale.

Ceea ce defineste normalitatea evolutiei este armonia, dezvoltarii; unui anumit grad al dezvoltarii fizice (cresterea in inaltime si greutate, modelarea formelor corporale) ii corespunde un anumit stadiu al dezvoltarii organelor genitale si al caracterelor sexuale secundare (pilozitate, dezvoltarea sanilor). Varsta osoasa este reperul cel mai fidel in aprecierea stadiului evolutiei manifestarilor puberale. Ea se apreciaza radiografic si se interpreteaza numai de catre medic. Cum sexualizarea la pubertate prezinta aspecte deosebite la baieti si fete, le vom prezenta separat.

 

Accelerarea ritmului de crestere in inaltime si greutate este prima manifestare a debutului pubertatii. Dupa o usoara subdenivelare a ritmului de crestere in perioada anteprepuberala (varsta 8—10 ani), urmeaza o accelerare a ritmului de crestere (la inceput cresterea in inaltime, urmata la 1 an — 1 an si 6 luni de cresterea in greutate). Varsta la care incepe accelerarea ritmului cresterii, precum si viteza de crestere variaza de la individ la individ.

Este perioada in care diferentele de dezvoltare intre copii apar deosebit de evidente, atat pentru copii (intre ei), cat si pentru parinti. Situatia nu are nimic anormal, ei se vor egaliza pe masura ce intra in perioada de pubertate.

La fete, accelerarea ritmului de crestere in inaltime (saltul statural) se situeaza in jurul varstei de 10 ani (media de crestere este de 7,5 cm in primul an, de 5,5 cm in al doilea an), atingandu-se punctul de varf in jurul varstei de 13 ani cand, dupa aparitia ciclului menstrual, ritmul de crestere diminueaza. Cresterea in inaltime inceteaza in jurul varstei de 16 ani, odata cu inchiderea cartilajelor de crestere. La aproximativ 1 an si 6 luni de la accelerarea ritmului de crestere in inaltime se produce cresterea in greutate. Cresterea medie in greutate este de 4—5 kg pe an in primii 2—3 ani de la debutul pubertatii (intre 11 si 14 ani).

Odata cu cresterea in inaltime si greutate se realizeaza si modelarea formelor corporale dupa fenotipul (totalitatea formelor vizibile ale organismului) specific feminin.

Apare curbura coloanei lombare, predomina largirea bazinului fata de latimea umerilor, sistemul osos este delicat, fara proeminente vizibile, stratul adipos este mai accentuat decat la baieti si cu o topografie caracteristica: pe abdomen, piept, solduri si coapse. Apar caracterele sexuale secundare, asupra carora vom reveni. Intre 10 si 13—14 ani, fetele sunt mai inalte si au o greutate mai mare decat baietii, datorita faptului ca pubertatea la fete incepe cu aproximativ 2 ani mai devreme decat la baieti.

La baieti, accelerarea ritmului cresterii in inaltime se situeaza in jurul varstei de 13 ani (viteza de crestere este in medie de 8,7 cm in primul an, de 6,5 cm in al doilea) si continua, in medie, o perioada de 5 ani de la aparitia primelor semne de pubertate. Cresterea in lungime inceteaza in jurul varstei de 18 ani.

La baieti, in prima perioada de crestere in inaltime, este mai evidenta o oarecare disproportie intre segmentele corpului; astfel, predomina alungirea membrelor inferioare fata de lungimea trunchiului. Este perioada in care puberii apar slabi, cu membrele inferioare disproportionat de lungi fata de restul corpului. Ulterior, in procesul de crestere, alungirea membrelor inferioare diminueaza si continua cresterea trunchiului. Cresterea in greutate incepe la aproximativ 1 an si 6 luni de la inceputul accelerarii ritmului cresterii in inaltime.

Cresterea in greutate se face predominant prin cresterea scheletului osos si a masei musculare. Scheletul osos devine mai viguros, cu proeminente osoase reliefate, musculatura se dezvolta predominant fata de stratul adipos. Umerii sunt lati, soldurile mai inguste; se evidentiaza modularea dupa fenotipul masculin. Apar caracterele sexuale secundare. Dupa varsta de 14 ani, baietii ajung fetele, in inaltime si greutate, iar in medie, la varsta de 18 ani, au un avantaj de 15 cm in inaltime si 10 kg in greutate fata de fete.

 

Prima etapa este perioada prepubertara, ce incepe in medie la varsta de 10 ani la fete si 12 ani la baieti si este dominata de cresterea generala a organismului care la inceput creste in inaltime, realizand ceea ce se numeste „saltul statural prepuberal“. Urmeaza la aproximativ 1 an si 6 luni cresterea in greutate. Exista in aceasta perioada o intensa activitate neuro-endocrina si metabolica; predomina secretia hormonului somatotrop (hormonul de crestere secretat de antehipofiza) si intra in functie glandele sexuale (testiculele si ovarele).

A doua etapa — etapa pubertara sau pubertatea propriu-zisa — este dominata de procesele de maturizare sexuala, ca urmare a cresterii secretiei hormonilor gonadotropi (secretati de antehipofiza) si a hormonilor sexuali (secretati de glandele sexuale). Aparitia primului ciclu menstrual la fete si a primei ejaculari sub forma de polutii la baieti constituie semnele cele mai evidente ale atingerii maturitatii sexuale.

Varsta medie a primului ciclu menstrual la fete este de 13 ani (intre 11 si 14 ani), iar a primei emisii de lichid seminal sub forma de polutii (mai greu sesizabila si deci mai greu de precizat data exacta) la baieti, de 15 ani.

Aparitia primului ciclu menstrual la fete si a primei polutii la baieti are loc cu aproximativ un an mai devreme in mediul urban fata de mediul rural.

A treia si ultima etapa, post puberala sau adolescenta, este dominata de diferentierea tesuturilor organismului, a sistemului osos, a sistemului muscular, a stratului adipos, a pielii, a pilozitatii etc. Se realizeaza, in final, modelarea formelor corporale de tip adult masculin sau feminin. Se diferentiaza, de asemenea, caracterele sexuale secundare si debuteaza impulsurile sexuale.

Psiho-afectiv si mental, adolescenta este o perioada de mare creativitate, efervescenta si eficienta. Daca debutul (inceputul) adolescentei este unanim admis ca fiind evidentiat de maturizarea sexuala (aparitia primului ciclu menstrual la fete si a primei ejaculari sub forma de polutii la baieti), asupra limitei superioare, in literatura de specialitate, sunt inca discutii. Pentru a marca sfarsitul adolescentei si intrarea individului in varsta adulta se considera insuficient numai criteriul biologic (maturizarea somato-fiziologica evidentiata prin inchiderea cartilajelor de crestere). Sunt luate in consideratie maturizarea psiho-comportamentala si, mai ales, integrarea sociala.

Statutul de adult implica preluarea unor responsabilitati sociale deosebite: profesionalism, incadrarea socio-culturala si economica, casatoria etc. Ori, in societatea contemporana, in care profesionalizarea are o lunga perioada de pregatire, maturizarea biologicii si chiar psiho-mentala nu se suprapune conditiilor de incadrare sociala. Desi matur biologic, adolescentul ramane inca dependent social. Practic, exista un decalaj de 6—8 ani intre maturizarea biologica (la 16—18 ani) si maturizarea sociala la 22—24 de ani, situatie ce creeaza importante reactii psihice, comportamentale si sociale.